SO IV 51250 / / 2008

Z Chorzów, dnia ...........................................

DANE OSOBY WNIOSKUJĄCEJ:

Nazwisko i imię........................................................

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Adres........................................................................

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PESEL

Urząd Miasta

Wydział Spraw Obywatelskich

Referat Dowodów Osobistych i Paszportów

41-500 Chorzów, ul. Rynek 1

WNIOSEK

o wydanie zaświadczenia z akt dowodów osobistych

Zwracam się o wydanie zaświadczenia z akt dowodów osobistych dotyczącego: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

celem przedłożenia w.................................................................................................................

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(data i podpis pracownika ) (podpis wnioskodawcy)