Kliniczne podstawy ostrego zapalenia trzustki (OZT)

• OZT (łac.pancreatitis acuta) polega w uproszczeniu na „samostrawieniu” trzustki przez enzymy tam wytwarzane w wyniku ich aktywacji. Powoduje to autolizę miąższu trzustki.

• Z powodu utrudnionego odpływu soku trzustkowego dochodzi do cofania się soku do przestrzeni międzypęcherzykowej powodując jej obrzęk. Obrzęk ten może ustąpić i nie wywołać stanu zapalnego, jeżeli samoistnie ustąpi przyczyna utrudniająca odpływ soku.

• Jeżeli obrzęk utrzymuje się długo lub nawraca wówczas często klinicznie objawia się OZT.

• Najczęstsze przyczyny podwyższonego ciśnienia w drogach trzustkowych to współistnienie schorzeń dróg żółciowych i alkoholizmu.

Postacie ostrego zapalenia trzustki:

• Obrzękowa - o przebiegu łagodnym - którego istotą jest obrzęk trzustki bez ognisk martwicy. W tej postaci choroby częstość powikłań nie jest duża, a śmiertelność nie przekracza 5%. Rokowanie co do wyleczenia jest dobre.

• 80% zachorowań na OZT przebiega w postaci obrzękowej.

• Martwiczo-krwotoczna - o przebiegu ciężkim, w którym dochodzi do ognisk martwicy w trzustce i tkankach okołotrzustkowych oraz krwotoków, co znacznie pogarsza stan chorego i rokowanie. Postać ta obarczona jest 10-50% śmiertelnością.

• 20% zachorowań na OZT przebiega w postaci martwiczo-krotocznej.

Przyczyny OZT:

• Schorzenie dróg żółciowych (60-80%), na tle kamicy żółciowej, zagęszczenia żółci.

• Nadużywanie alkoholu.

• Czynniki infekcyjne:

• wirusy (świnka, różyczka, WZW A, B, C, HIV)

• Bakterie

• Grzyby

• Pasożyty (tasiemiec)

• Leki: przeciwzapalne, immunosupresjne, diuretyki, sterydy.

• Urazy brzucha.

• Urazy pooperacyjne: jatrogenne - założenie T-drenu, lub nieprawidłowe wykonanie ERCP.

Przyczyny OZT c.d.

• Przyczyny naczyniowe:

• Wstrząs

• Zawał serca

• Nadciśnienie złośliwe

• Zmiany organiczne w obrębie przewodów trzustkowych i brodawki, np. dysfunkcja zwieracza Oddiego (najczęściej po wcześniejszej cholecystektomii).

• Przyczyny niewyjaśnione w około 10-20% przypadków.

• Porażenie prądem.

Objawy kliniczne OZT:

• Ostry początek choroby z bardzo silnym bólem w nadbrzuszu o charakterze opasającym.

• Nudności i wymioty nie przynoszące ulgi.

• Bóle promieniujące na wszystkie strony, o ostrym charakterze, różnicowane z zawałem serca.

• Szybko narastająca gorączka.

• Tachykardia z powodu bólu lub z powodu procesów patologicznych w płucach:

• Niedodma

• Wysięk w opłucnej lewej

• Zespół ARDS

• Nadciśnienie tętnicze

• Żółtaczka

Objawy kliniczne OZT c.d.:

• Przyspieszone tętno.

• Zaczerwienienie twarzy.

• Wzmożona potliwość.

• Porażenie jelit przez mechaniczne drażnienie otrzewnej:

• Wzdęcia

• Wzmożone napięcie mięśni brzucha

• Wodobrzusze trzustkowe.

• Zaburzenia świadomości aż do stanu przedśpiączkowego.

• Objawy skórne:

• Objaw Cullena - zasinienie i marmurkowy wygląd skory w okolicy pępka

• Objaw Grey-Turnera - zmiany niebieskawe w okolicy lędźwiowej i na przedramionach

• Objaw Loeflera - rumień na policzkach w kształcie skrzydeł motyla

Diagnostyka OZT:

• Ocena miąższu trzustki:

• Badania radiologiczne trzustki

• USG

• TK

• Badania laboratoryjne:

• Wzrost leukocytozy (15 tys. i powyżej)

• Wzrost aktywności lipazy w surowicy krwi

• Wzrost amylazy w surowicy krwi

• Podwyższona aktywność amylazy w moczu

• Podwyższone stężenie bilirubiny

• Spadek liczby płytek krwi

• Wzrost stężenia cukru we krwi (hiperglikemia)

• Podwyższenie białka C-reaktywnego

• Biopsja aspiracyjna cieńkoigłowa (BAC) trzustki sterowana USG

• ERCP oraz papilotomia przewodu żółciowego wspólnego

Leczenie OZT:

• Redukcja stanu zapalnego i procesu samostrawienia trzustki

• Zastosowanie diety ścisłej

• Odsysanie treści żołądkowej w celu zmniejszenia wydzielania gastryny

• Podawanie leków - sonadostatyna, leki z grupy inhibitorów pompy protonowej, leki selektywnie blokujące receptory H₂, antybiotyki ograniczające stan zapalny

• Zmniejszenie dolegliwości bólowych:

• Stosownie środków p/bólowych (z wyjątkiem morfiny, ponieważ powoduje silne działanie skurczowe zwieracza Oddiego)

• Zapobieganie i leczenie powikłań

Powikłania OZT z powodu zmian martwiczo-krwotocznych:

• Zapalenia płuc

• Ostra niewydolność oddechowa - ARDS

• Niewydolność nerek

• Niewydolność krążenia

• Posocznica

• Wstrząs septyczny

• Cukrzyca

• Zaburzenia krzepnięcia

Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:

• Problem zdrowotny I:

Silny ból zlokalizowany w nadbrzuszu o charakterze opasającym z powodu toczącego się stanu zapalnego.

Cel opieki: zmniejszenie dolegliwości bólowych.

Plan działania:

• Obserwacja bólu, ocena natężenia, charakteru i czasu występowania.

• Wyjaśnienie przyczyny dolegliwości bólowych.

• Podwyższenie progu bólowego zgodnie z procedura.

• Stosowanie leków rozkurczowych, lub przeciwbólowych we wlewie kroplowym zgodnie z kartą zleceń.

• Stosowanie kompresu żelowego, lub okładu z lodu na okolice trzustki.

• Wyjaśnienie choremu konieczności stosowania diety ścisłej

• Założenie zgłębnika żołądkowego zgodnie z procedurą i odsysanie treści żołądkowej.

• Udział w farmakoterapii ( stosowanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej, leków selektywnie blokujących receptory H2) oraz ocena jej skuteczności

• Pomoc w przyjęciu wygodnej pozycji zmniejszającej ból

Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:

Problem zdrowotny II:

Możliwość wystąpienia objawów niedrożności porażennej jelit ( z zatrzymanie stolca, gazów, wzdęty brzuch, nudności, wymioty) na skutek stanu zapalnego trzustki.

Cel opieki: zapobieganie i wczesne wykrycie objawów.

Plan działania:

• Wyjaśnienie choremu konieczności stosowania diety ścisłej.

• Zapewnienie choremu miski nerkowatej, płatów ligniny w razie wymiotów.

• Płukanie jamy ustnej naparem rumianku.

• Założenie zgłębnika do żołądka zgodnie z procedurą i odsysanie treści żołądkowej przez zgłębnik.

• Obserwacja ilości odsysanej treści.

• Udział w farmakoterapii: uzupełnianie płynów i elektrolitów zgodnie z kartą zleceń, lub przygotowanie żywienie pozajelitowego.

• Prowadzenie karty płynów.

Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:

Problem zdrowotny III:

Suchość w jamie ustnej i ryzyko stanu zapalnego błon śluzowych jamy ustnej z powodu wyłączenia odżywiania drogą doustną.

Cel opieki: zmniejszenie uczucia suchości i wyzyka powikłań.

Plan działania:

• Toaleta jamy ustnej.

• Oglądanie błon śluzowych jamy ustnej jeden raz dziennie.

• Nawilżanie błony śluzowe jamy ustnej przez płukanie przegotowaną wodą lub naparem rumianku (wprowadzenie doustne niewielkiej ilości obojętnych płynów - picie dla komfortu, w celu złagodzenia uczucia pragnienia)

• Zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu sali.

• Dożylne uzupełnianie płynów i elektrolitów zgodnie z kartą zleceń

Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:

Problem zdrowotny V:

Możliwość wystąpienia zaburzeń wodno-elektrolitowych i metabolicznych wynikających z patomechanizmu schorzenia.

Cel opieki: wczesne wykrycie zaburzeń i zmniejszenie powikłań.

Plan działania:

• Uzupełnianie płynów drogą dożylną zgodnie ze zleceniem.

• Prowadzenie karty bilansu płynów.

• Pobieranie krwi do badań biochemicznych (elektrolity, białka, tłuszcze)

• Ocena diurezy godzinowej.

• Obserwacja liczby, częstości i charakterów stolców i udokumentowanie.

• Pobieranie krwi do badania poziomu trójglicerydów i wapnia.

Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:

Problem zdrowotny IV:

Gorączka z powodu toczącego się procesu zapalnego.

Cel opieki: obniżenie gorączki.

Plan działania:

• Antybiotykoterapia na zlecenie lekarza.

• Pomiar temperatury i dokumentowanie.

• Stosowanie środków fizycznych obniżających temperaturę ciała.

• Podawanie leków obniżających temp. ciała zgodnie ze zleceniem lekarza.

• Pomoc przy toalecie ciała

• Zmiana bielizny osobistej i pościelowej

• Nawilżanie błon śluzowych jamy ustnej.

• Analiza samopoczucia pacjenta.

Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:

Problem zdrowotny VI:

Możliwość wystąpienia labilności emocjonalnej z powodu zatrucia produktami przemiany materii.

Cel opieki: wczesne wykrycie objawów i zapobieganie powikłaniom.

Plan działania:

• Obserwacja zachowania pacjenta.

• Rozmowa z chorym i jego rodziną w celu wyjaśnienia przyczyn zmiany nastroju.

• Podawanie dożylne płynów zgodnie ze zleceniem.

• Podawanie leków zgodnie z kartą zleceń.

• Pomoc psychologa.

Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:

Problem zdrowotny VII:

Możliwość wystąpienia niewydolności oddechowej, z powodu wysięku i zmian w miąższu płucnym oraz nieefektywnego oddychania z powodu bólu.

Cel opieki: wczesne rozpoznanie i zapobieganie następstwom.

Plan działania:

• Obserwacja oddechów (częstość, charakter).

• Pomiar parametrów życiowych - tętna, RR.

• Kontrola gazometrii zgodnie ze zleceniem.

• Wyjaśnienie pacjentowi konieczności częstego wykonywania Rtg klatki piersiowej w celu kontroli obecności płynów w jamie opłucnej.

• Podawanie tlenu zgodnie z procedurą i kartą zleceń.

• Stosowanie wysokiego ułożenia chorego w łóżku.

• Prowadzenie gimnastyki oddechowej.

• Mobilizowanie chorego do zmian pozycji.

Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:

Problem zdrowotny VIII:

Możliwość wystąpienia wstrząsu hipowolemicznego z powodu utraty płynów do przestrzeni pozaotrzewnowej.

Cel opieki: wczesne wykrycie wstrząsu i zapobieganie powikłaniom.

Plan działania:

• Założenie karty obserwacyjnej i pomiar RR, OCŻ, tętna, oddechów.

• Obserwacja skóry w kierunku zasinienia dystalnych części , oraz nagłego spocenia się.

• Kontrola diurezy godzinowej i prowadzenie bilansu płynów.

• Podawanie środków farmakologicznych zgodnie z kartą zleceń.

• Obserwacja zachowania chorego w kierunku pobudzenia psychicznego i motorycznego.

Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:

Problem zdrowotny IX:

Możliwość wystąpienia niewydolności nerek z powodu przesuwania się płynu do tzw. przestrzeni trzeciej oraz wystąpienie toksemii.

Cel opieki: wczesne wykrycie objawów.

Plan działania:

• Kontrola diurezy godzinowej i dobowej.

• Bilans płynów.

• Prowadzenie karty obserwacyjnej i pomiar RR, OCŻ.

• Kontrola stanu świadomości.

Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:

Problem zdrowotny X:

Możliwość wystąpienia powikłań miejscowych z powodu drenażu jamy brzusznej.

Cel opieki: zmniejszenie ryzyka powikłań.

Plan działania:

• Obserwacja miejsc wokół założonego drenu.

• Delikatna pielęgnacja (dren jest ciałem obcym i poruszanie nim może drażnić zakończenie nerwowe, dając dolegliwości bólowe)

• Pomoc w przyjęciu wygodnej pozycji.

• Zmiana opatrunku wokół drenów (w razie potrzeby).

• Kontrola ilości i jakości drenowanej treści.

• Płukanie drenażu zgodnie ze zlecenie lekarskim.

• Nauczenie pacjenta funkcjonowania z założonymi drenami.

• Wykonywanie badań bakteriologicznych wydzieliny.

Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:

Problem zdrowotny XI:

Możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki węglowodanowej z powodu uszkodzenia trzustki

Cel opieki: wczesne wykrycie zaburzeń.

Plan działania:

• Badanie stężenia glukozy we krwi, 2-5 razy dziennie, zgodnie ze zleceniem lekarza.

• Obserwacja skóry w kierunku odwodnienia tkanek.

• Obserwacja pragnienia w kierunku polidypsji.

• Obserwacja diurezy w kierunku poliurii.

• Obserwacja stanu świadomości i jego ocena wg Skali Glasgow