FIZJOTERAPIA KLINICZNA W REUMATOLOGII

ćw. 3,4

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW c.d.

Reumatoidalne zapalenie stawów zajmuje często drobne stawy kręgów szyjnych kręgosłupa, a ziarnina reumatoidalna nacieka krążki międzykręgowe i wnika do kręgów. Może to doprowadzić do niebezpiecznego powikłania, jakim jest podwichnięcie lub zwichnięcie w obrębie kręgów szyjnych kręgosłupa. Zajęcie stawów biodrowych pojawia się zwykle częściej w młodszych gr. wiekowych. Pierwszym objawem klinicznym może być ból kolana, co tłumaczy wspólnym unerwieniem tych stawów. Najbardziej upośledzonym ruchem jest rotacja wew. stawów biodrowych, które należy kontrolować przy każdym badaniu chorego, ponieważ może nawet poprzedzać ból w stawie. W okresie zaawansowanych zmian, głowa k. udowej pukla się do panewki i drąży w głąb miednicy.

W zaawansowanym okresie choroby, zmiany mogą dotyczyć niemal wszystkich stawów doprowadzając do całkowitego usztywnienia. W stawach powstają często wtórne zmiany wytwórcze, a w niektórych przypadkach przeważają zmiany osteolityczne.

W okresie pełnego rozwoju choroby zmianom stawów towarzyszą często wyraźne objawy kliniczne ze strony narządów wew. Wiele zmian układowych należy przypisać zmianom zapalnym w naczyniach krwionośnych. Zmiany te stanowią najważniejszą cechę anatopatplogiczną choroby. Niekiedy bywają rozległe i dotyczą układu ruchu jak i narządów wew. Są one szczególnie znamienne dla przypadków choroby przebiegających złośliwie.

Występuje wówczas objaw neuropatii, porażeń, a także do zmian skórnych i zgorzeli. W narządach wew. najczęstsze zmiany dotyczą nerek, a ich pierwszym objawem bywa zwykle białkomocz, który w późnym okresie choroby przemawia za rozpoczynającą się skrobiawicą.

Zmiany kliniczne w płucach, poza zakażeniami w toku leczenia środkami immunosupresyjnymi lub kortykosteroidami, pojawiają się rzadko.

Zmiany w przewodzie pokarmowym, poza skrobiawica w zaawansowanych stadiach choroby -częstość wys. wrzodu żołądka i dwunastnicy u chorych na r.z.s. jest w znacznej większości przypadków następstwem działania leków.

Zaburzenia psychiczne i charakterologiczne często wys. w złośliwych postaciach - zaburzenia te obserwuje się u chorych przewlekle leczonych kortykosteroidami.

W zaawansowanych lub złośliwych postaciach r.z.s w około 15-20% przypadków dochodzi do powstania skrobiawicy. Zmiany skrobiawicze dotyczą najczęściej nerek, śledziony, wątroby, nadnerczy i przewodu pokarmowego. Wczesnym wyrazem skrobiawicy jest białkomocz, który z czasem staje się zjawiskiem stałym i narastającym. Towarzyszy mu znaczne zmniejszenie stężenia białka całkowitego we krwi.

Do zmian najczęściej spotykanych w aktywnych postaciach choroby należy niedokrwistość, a jej stopień jest zwykle równoległy do stopnia aktywności choroby. Jest to niedokrwistość niewrażliwa na działanie leków przeciw niedokrwistości, ulegająca poprawie po zmniejszeniu aktywności choroby.

W okresie wczesnym w stawach rąk dominującymi objawami są ból i symetryczny obrzęk stawów śródręczno-paliczkowych i miedzy-paliczkowych bliższych zazwyczaj palca II i III, zanim mm. międzykostnych grzbietowych i glistowatych oraz kłębu kciuka kłebika palca V. Skóra rąk jest zwykle scieńczała i nadmiernie potliwa.

W miarę rozwoju choroby dochodzi do odchylenia w kierunku łokciowym palców od II-V w stawach śródręczno-paliczkowych - MCP. Ponadto w tych stawach występują podwichnięcia i zwichnięcia. Odchylenie łokciowe zawsze towarzyszy zmianom w stawach promieniowo-nadg. i nadg.- śródręcznym, zwłaszcza II i III.

Proces reumatoidalny uszkadza torebki tych stawów więzadła oraz rozluźnia te połączenia. Po pewnym czasie wys. podwichnięcia dłoniowe paliczków podstawnych i przesunięcie ścięgien zginaczy także ku stronie łokciowej. Zniekształcenie palców od II-V określane jako „łabędzia szyjka” jest to zgięcie w stawach śródręczno-paliczkowych, przeprost w stawach PIP oraz zgięcie w DIP.

Deformacja typu „łabędzia szyjka” znacznie ogranicza zdolność chwytu. W postaciach utrwalonych pole pracy reki jest zmniejszone o połowę. Na skutek tej deformacji paliczek środkowy i bliższy nie biorą udziału w chwycie.

Zniekształcenie typu „butonierka” wys. w palcach od II-IV. Deformacja ta polega na zgięciu w stawach międzypaliczkowych bliższych i przeproście i miedzypaliczkowych dalszych. Pojawia się jako następstwo rozciągnięcia przyczepu centralnego pasma prostownika palca do paliczka środkowego. W początkowym stadium zniekształcenie to jest odprowadzane. Później pasmo oboczne podwichniecia ku stronie dłoniowej, bliznowacieje i zrasta się z otoczeniem. We wczesnym okresie r.z.s. dominują zmiany zapalne z ograniczeniem ruchu i zesztywnieniem w stawach promieniowo-nadg.

Proces reumatoidalny zachodzący wew. st. łokciowych rozszerza się na wszystkie połączenia stawowe, prowadząc do upośledzenia czynności wszystkich stawów. Skutkiem, czego jest ograniczenie ruchów nie tylko w stawie łokciowym, ale również w stawach reki. W st łokciowych dochodzi do zniszczenia powierzchni stawowych oraz zmniejszenia zakresów ruchu, a także przykurczy. Ucisk wysięku zapalnego prowadzi do uszkodzenia nerwu łokciowego. Każdy ze stawów obręczy barkowej może być objęty procesem reumatoidalnym, ale największą dysfunkcję zarówno barku jak i całej k.g. obserwuje się w przypadku st ramiennego.

Proces zapalny toczący się wew. stawu (ramiennego) prowadzi już w ciągu pierwszych kilkunastu godzin do zlepienia zachyłka pachowego i jego torebki.

W skutek, czego próba odwiedzenia wywołuje silny ból. Chory dążąc do jego zmniejszenia przyjmuję pozycję max przywiedzenia. Następstwem tego jest wzrost zachyłka i znaczne ograniczenie ruchomości w stawie. Postępujące zmniejszenie zakresu ruchów dotyczy odwodzenia, zginania i skręcania ramienia za zew., a przykurcze wys. w przywidzeniach i rotacji ramienia do wew. Typowe zmiany które wys. w stawach stóp i st skokowych w wyniku r.z.s. to: spłaszczenie sklepienia poprzecznego i podłużnego stopy, koślawe paluchy, młoteczkowane palce od II-V, oraz modzele na podeszwach stóp.

Deformacje stóp dotyczą także st. skokowego dolnego (skokowo-pietowego-łódkowego), który ogranicza ruchy nawracania o odwracania kostki piętowej, w mniejszym stopniu zginania grzbietowego i podeszwowego oraz przywodzenie i odwodzenie stopy.

Zapalenie stawu skokowo górnego ( skok. golen.) powoduje obkurczenie jego torebki co utrwala końską pozycję w stopie i zmusza chorego do używania obuwia z podwyższonym obcasem.

Proces reumatoidalny w stawie kolanowym niszczy chrząstkę a następnie warstwę podchrzęstną kości. Dolegliwości związane ze stanem zapalnym powodują ustawienie stawu w pozycji p-bólowej - zgięte pod kątem ok. 30°. Oprócz wysięku wys. aburzenia z wartości i stabilności stawu, podwichnięcia tylno-boczne z rotacją podudzia na zew. i koślawością kolana. Wtórne zmiany zwyrodnieniowe uszkodzenie łękotek, zanim mm. czworogłowego uda i przykurczu mm. zginaczy uda, podudzia i m. trójgłowego łydki.

W obszarze dołu podkolanowego mogą być umiejscowione, diagnozowane w bad. ultrasonograficznych torbiele Bakera. Są to przepukliny torebki stawowej stawu podkolanowego. Pęknięta torbiel podkolanowa może przypominać zakrzepicę żył głębokich. W stawie biodrowym w trakcie procesu reumatologicznego dochodzi do zniszczenia chrząstki stawowej, zniekształcenia powierzchni stawowych wtórnych zmian zwyrodnieniowych oraz zesztywnienia w zgięciu i przywiedzeniu uda ze skręceniem na zewnątrz.

W przypadku zajęcia stanem zapalnym st. biodrowych pojawiają się bóle w okolicy pachwiny górnej części uda, niekiedy tylko w st. kolanowym. We wczesnym stadium choroby następuje ograniczenie rotacji uda do wew., przeprostu i odwodzenia, a w późniejszym okresie także ruchów przywodzenia. Ruch zgięcia jest zachowany najdłużej, z biegiem czasu rozwijają się przykurcze w zgięciu i przywiedzeniu, co powoduje pozorne skrócenie k.d., zanika natomiast szpara stawowa. Bóle i ograniczenie ruchów w stawie biodrowym początkowo są przemijające i występują tylko po dłuższym chodzeniu, staniu lub przechłodzeniu. W raz z rozwojem choroby bóle pojawiają się częściej i nie ustępują po nocnym wypoczynku.

A w zaawansowanej postaci choroby mają charakter stały. Wymuszone ustawienie w przykurczu utrwala się nigdy jednak nie dochodzi do zupełnego usztywnienia stawów.

Kryteria A C R z 1987r (Amerykańskie Towarzystwo Reumatoidalne) są następujące;

1. Poranna sztywność stawów trwająca, co najmniej godzinę.

2. Zapalenie stawów obejmujące, co najmniej 3 lub więcej obszarów stawowych -obrzęk tkanek miękkich lub nagromadzenie płynu, co najmniej w 3 obszarach stawowych.

3. Zapalenie stawów ręki albo palców (nadgarstkowych, śródrecznopaliczkowych lub międzypaliczkowych bliższych).

4. Symetryczne zapalenie stawów; jednocześnie zapalenie tego samego obszaru stawowego po obu stronach ciała.

5. Guzki reumatoidalne wys. pod skórą, w ścięgnach, ponad wyprostnymi powierzchniami albo ponad występami kostnymi lub w obszarze okołostawowym.

6. Obecność czynnika reumatoidalnego we krwi.

7. Typowe zmiany radiologiczne kości ręki: osteoporoza w pobliżu stawów i/lub nadżerki lub wyraźny ubytek masy kostnej (sama osteoporoza nie jest wys. kryterium).

R.z.s. rozpoznaje się w przypadku spełnienia co najmniej czterech z siedmiu kryteriów. Objawy z kryteriów 1-4 muszą utrzymywać się, co najmniej 6 tyg. Analizy laboratoryjne wykazują obecność nieswoistych wykładników zapalnych CRP i OB -90% przypadków. Ponadto 80% chorych wys. niedokrwistość, rzadko hipergammalabulinemia, nadpłytkowość i neutropenia. U 70% pacjentów stwierdza się obecność czynnika reumatoidalnego zaznaczonego w testach aglutynacyjnych (odczyn aglutynacji lateksowej, odczyn hemaglutacyjny Walera-Rosego). Płyn stawowy, nieprawidłowy podczas aktywnego stanu zapalnego w stawach jest jałowy, ale ma mniejszą przejrzystość i lepkość.

Na podstawie badania radiologicznego w pierwszych miesiącach choroby stwierdza się tylko obrzęk tkanek miękkich. Następnie pojawia się osteoporoza okołostawowa, zwężenie szpar stawowych i nadżerki brzeżne. Zaawansowanie procesu chorobowego oceniane zarówno radiologiczne jak i kliniczne jest bardzo zmienne, ale nadżerki jako objaw uszkodzenia kości mogą wys. w pierwszym roku choroby.

OCENA OKRESU CHOROBY

W I okresie, w obrazie radiologicznym wg. Steinbrockera poza obrzękiem tkanek miękkich można jeszcze nie stwierdzić zmian, lub stwierdza się tylko osteoporozę przynasadową i nieznaczne zwężenie szpar stawowych.

W II okresie, kiedy klinicznie stwierdza się zmiany zapalne stawów z pewnym ograniczeniem ruchu, zaniki mm. i inne zmiany pozastawowe - zwęzenie szpar stawowych pogłębia się w częściach przynasadowych, widoczne są geody(?) zapalne otoczone osteoperatycznym rąbkiem oraz pojedyncze nadżerki krawędzi kostnych.

W III okresie stwierdza się zniekształcenie stawów, jak nadwichnięcia, uralne odchylenia rąk, duże zaniki mm. i inne zmiany pozastawowe -liczba nadżerek znacznie się zwiększa.

W IV okresie wys. zrosty włókniste lub kostne, -co znajduje potwierdzenie w obrazie radiologicznym. Zmiany te określa się wg najbardziej zajętego stawu.

STOPIEŃ WYDOLNOŚCI CZYNNOŚCIOWEJ CHOREGO

Nie jest jednoznaczny z określeniem okresu choroby.

Stopień I -Pełna wydolność z możliwością wykonywania codziennych zajęć bez przeszkody.

Stopień II -Wydolność wystarczająca do wykonywania zwykłych czynności pomimo przeszkody dolegliwości w obrębie stawów.

Stopień III -Sprawność wystarczająca do wykonywania tylko niektórych podstawowych czynności codziennych. Niemożność lub trudności w przygotowaniu posiłku i samodzielnym wychodzeniu z domu.

Stopień IV -unieruchomienie w łóżku lub na wózku z niemożliwością obsługi samego siebie. Niezbędna pomoc innej osoby przy ubieraniu, odżywianiu, zabiegach toaletowych itp. czynności życia codziennego.

Chorzy I stadium wydolności czynnościowej są zdolni do pracy zawodowej.

Chorzy II i II stopnia wymagają zapewnienia specyficznych warunków pracy.

Chorzy stopnia IV wymagają stałej opieki innej osoby.

Prawidłowe rozpoznanie r.z.s. powinno obejmować zarówno okres choroby jak i stopień wydolności czynnościowej. Często istnieje pewna rozbieżność, ponieważ z I i II okresie sprawność czynnościowa chorego może być gorsza niż w dalszych okresach.

POWIKŁANIE

1. Działanie niepożądane leków p-reumatycznych.

2. Narastające upośledzenie czynności zesztywnienia stawów i postępująca niepełnosprawność, przemieszczenie szczytowo-obrotowe w obrębie odcinka C kręgosłupa.

3. Wtórna skrobiawica z zespołem nerczycowym i rozwiniecie niewydolności nerkowej.

ROKOWANIE

Wraz ze stałym rozwojem choroby codzienna aktywność chorego oraz jego wydolność ruchowa w większym lub mniejszym stopniu mogą być upośledzone.

Czynniki zapowiadające złe rokowanie:

• narastająca szybkość zniszczeń stawowych,

• niekontrolowane zapalenia wielostanowe,

• upośledzenie strukturalne i Deformacje,

• upośledzenie ruchowe,

• pozastawowa lokalizacja zmian,

• zmiany miejscowe i/lub układowe,

• problemy psychosocjalne,

• obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy,

• krążące kompleksy immunologiczne,

• obecność co najmniej jednego genu podatności na r.z.s.

LECZENIE

W leczeniu chorych na r.z.s. stosuje się;

• Farmakoterapię,

• Kompleksową rehabilitację,

• Leczenie chirurgiczne i działanie izotopowe na błony maziowe.

Farmakoterapia

W terapii r.z.s. zasadniczo stosuje się 3 gr. leków:

• Leki p-zapalne;

Najczęściej wyk. grupą są niesterydowe leki p-zapalne, które zmniejszają dolegliwości bólowe. Mogą być one stosowane w terapii łagodnie przebiegającej choroby nie wpływając na czas jej trwania. Istotną wadą tej grupy leków są związane z nimi objawy niepożądane: nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha, wzdęcia, zapalenie śluzówki przewodu pokarmowego, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, krwawienia z przewodu pokarmowego. Ponadto n.l.p-z. mogą powodować odczyny alergiczne. Innymi objawami niepożądanymi mogą być: śródmiąższowe zapalenie nerek, skrobiawica z zespołem nerczycowym i niewydolność nerek.

• Leki modyfikujące przebieg choroby;

Obecnie uważa się, że jeżeli ból i obrzęki utrzymują się dłużej niż 2-4 mieś. pomimo stosowania n.l.p-z., to należy rozważyć podawanie leku potencjalnie modyfikującego przebieg choroby. Do tej grupy należą:

-sole złota,

-sulfasalazyna,

-chlorochina (nazwa fabryczna- Toarechin),

-de-penicylamina (Cuprenim),

-cytostatyki i leki immunosupresyjne np. Metotreksat, Azatiopryna, Cyklosporyna,

-monoklonalne p-ciała przeciwko limfocytom T pomocniczym.

• Glikokortykosteroidy;

To grupa leków stosowana u chorych na r.z.s. Nalezą one do najbardziej skutecznych krótko działających leków p-zapalnych. Są podawane w ciężkim żucie choroby nie mają trwałego wpływu na jej przebieg, powodują poważne objawy niepożądane:

Przeciw wskazania względne:

-cukrzyca,

-choroba wrzodowa,

-nadciśnienie tętnicze,

-jaskra,

-nie leczone infekcje.

Długotrwałe ich stosowanie wywołuje osteoporozę posteroidową.

Kompleksowa rehabilitacja

Kompleksowa reh. os. z r.z.s. powinna obejmować nie tylko fizjoterapię lecz również rehabilitację psychologiczną, społeczną i zawodową. Specyfika reh. chorych jest związana z przebiegiem choroby której zaostrzenia objawów wys. na przemian z okresami remisji. A także z tym, że zapalenia towarzyszą dolegliwości bólowe i zaburzenia funkcji w wielu często odległych stawach oraz zaniki mięśni i zmniejszenie ich siły. Wybór metody usprawniania zależy od czasu trwania choroby, wieku pacjenta, jego wydolności i sprawności fizycznej, stanu psychicznego i nastawienia do procesu terapeutycznego.

Fizjoterapia

Celem rehabilitacji leczniczej jest zapobieganie następstw choroby i zwalnianie dysfunkcji w postaci osłabienia siły mięśniowej i ograniczeń ruchomości stawów oraz zmian strukturalnych w postaci deformacji w obrębie narządu ruchu. Rehabilitacja ma szczególne znaczenie we wczesnym okresie choroby, kiedy zmiany w narządzie ruchu nie zdążyły się utrwalić i są jeszcze odwracalne.

W r.z.s. wys. zjawisko „błędnego koła”, ból pochodzenia stawowego zwiększa napięcie mm., co z kolei zwiera uszkodzone powierzchnie stawowe i jeszcze bardziej nasila to ból.

Podstawą właściwego leczenia usprawniającego, jest przerwanie tego „błędnego koła”. Ma temu służyć działanie p-bólowe, rozluźniające i odciążające prowadzone niezależnie od podstawowego leczenia farmakologicznego. Główną metodą usprawniania jest ruch!!!!

Fizykoterapia i objawowe leczenie farmakologiczne ułatwiają usprawnianie i utrwalają jego wynik. Najważniejszym zadaniem kinezyterapii w usprawnianiu chorych na r.z.s. jest zapobieganie przykurczom, które powstają na skutek:

• Niezrównoważonego ciągu mięśniowego na staw,

• Zmian patologicznych zachodzących w obrębie miękkich elementów stawowych,

• Zmian patologicznych w obrębie elementów kostnych i chrzęstnych stawów,

• Zmiany warunków statycznych, które utrwalają i względnie pogarszają istniejącą deformację.

Na powstanie kalectwa wpływa kilka czynników;

1. Destrukcyjność procesów reumatoidalnych.

2. Uogólnione dolegliwości bólowe, przybieranie nawykowych pozycji.

3. Bezruch i bierność chorego wynikające z choroby i poddawania się losowi często przy bezradności otoczenia.

Dzięki intensywnej rehabilitacji połączonej z nowoczesnym połączeniem farmakologii jest usuniecie wielu tych czynników.

Ustalenie programu postępowania usprawniającego w wielu przypadkach wymaga udziału: reumatologa, ortopedy itp.

Najważniejsze elementy tego programu to:

1. Ocena bólu.

Ból jest jednym z najważniejszych czynników obezwładniających chorego, dlatego jego źródło musi być ściśle określone. Należy ustalić czy ból dotyczy stawów, mięśni, ich przyczepów, więzadeł oraz czy ból jest pochodzenia zapalnego czy statycznego.

2. Ocena bilansu mięśni.

Należy zbadać, jaką siłą mięśniową chory dysponuje oraz wskazać sposoby poprawienia ich siły i masy. Dotyczy to zarówno mięśni objętych aktualnie procesem chorobowym, jak i mięśni zdrowych.

Zagadnienie stosowania ruch lub bezruchu oraz sposób uruchamiania chorego z wykorzystaniem zabiegów fizyko i środków farmakologicznych. W usprawnianiu chorego ważną kwestią jest dawkowanie ruchu oraz to czy i jaki rodzaj bezruchu stosować na ćwiczeniach.

Dr Gregorowicz-Cieślik

---