• Dr Wojciech Krajewski Oddział Int. Opieki Medycznej
    PSK nr. 1 im. N. Barlickiego AM w Łodzi

  • wkraj@loop.com.pl

  • Postępowanie przedszpitalne i wczesne szpitalne w stanach zagrożenia życia

  • Kurs dla pielęgniarek

  • Postępowanie w stanach zagrożenia życia

  • Miej wiedzę

  • Umiej z niej skorzystać

  • Zwróć się o pomoc

  • Staraj się działać wg uznanych metod

  • Stres mobilizuje

  • Dokumentuj swe postępowanie

  • Skale oceny stanuchorego

  • Skala Glasgow - stan reaktywności

  • Skala urazu ( Trauma Score)

  • Skala ciężkości uszkodzeń pacjentów OIOM - APACHE II (The acute physiology and chronic health evaluation score )

  • Punktowy system oceny ciężkości wstrząsu septycznego ( Septic severity score SSS)

  • Skala Glasgow

  • Otwieranie oczu

  • spontaniczne 4pkt.

  • na polecenie 3

  • na ból 2

  • bez reakcji 1

  • Odpowiedż motoryczna

  • spontaniczna - 6 pkt.

  • w odpowiedzi na ból :

  • lokalizuje - 5 .

  • zgięcie - 4

  • zgięcie nadmierne - 3

  • reakcja wyprostna - 2

  • bez reakcji - 1

  • Skala Glasgow cd.

  • Odpowiedź słowna :

  • Rozmawia - 5 pkt.

  • Mowa poplątana - 4

  • Niewłaściwe słowa - 3

  • Niezrozumiałe dźwięki - 2

  • Brak odpowiedzi -1

  • Suma od 3 do 15 pkt.

  • Skala APACHE II

  • Ciepłota ciała

  • Średnie ciś. tętnicze

  • Czynność serca

  • Częstość oddechów

  • Utlenowanie krwi przy określonym Fi02

  • pH krwi tętniczej

  • Stężenie sodu i potasu

  • we krwi

  • Stężenie kreatyniny

  • Hematokryt

  • Liczba białych krwinek

  • Ocena w skali GCS aktualne GCS

  • wiek, przewlekłe choroby

  • Skala urazu TS

  • Liczba oddechów

  • 10-24 / min. 4 pkt

  • 24-36 3

  • 36 i pow. 2

  • 1-9 1

  • bezdech 0

  • Ruchy klatki piersiowej

  • prawidłowe 1

  • Ciśnienie tętnicze skurczowe

  • 90 mm. I pow. 4

  • 70-89 3

  • 50-69 2

  • 0-49 1

  • brak tętna 0

  • Skala urazu TS cd.

  • Powrót krążenia włośniczkowego

  • Prawidłowy - ( do 2 sek ) - 2 pkt.

  • Opóźniony ( pow. 2 sek) - 1

  • Brak - 0

  • Zaburzenia przytomności wg. Prof. .Prusińskiego

  • Piorunujące- uraz głowy, rażenie prądem, zatrucia, NZK, krwotok śródczaszkowy

  • Przemijające - omdlenie, zespół zatoki szyjnej, zaburzenia czynności serca, napad padaczkowy, wstrząśnienie mózgu

  • Długotrwałe

  • Omdlenie zwykłe 1

  • U mężczyzn

  • Hipotensja

  • znużenie

  • emocja

  • upał

  • ból

  • Prodromy głębokie westchnienia, czkawka,bladość skóry, pocenie ślinotok wymioty

  • Omdlenie zwykłe , objawy

  • Całkowita lub częściowa utrata świadomości

  • obniżenie RR

  • zwolnienie tętna

  • płytki oddech

  • drgawki

  • trwa krótko.

  • Hipoglikemia

  • Lekki napad - uczucie głodu, drżenie , poty,łzawienie , ślinotok, drętwienie warg, parestezje, parcie na mocz, lęk, niepokój,upośledzenie koncentracji.Krótkotrwałe zab.świadomości.

  • Zespół zatoki szyjnej

  • Nadmierna wrażliwość receptorów zatoki szyjnej - obrót głowy,odgięcie , ucisk

  • u mężczyzn 50-70 rok

  • występowanie rodzinne

  • zwolnienie czynności serca , hipotensja

  • postać mózgowa

  • Krótkotrwała utrata świadomości poch. sercowego

  • Przyczyny - zaburzenia przewodnictwa ,migotanie komór,napadowe częstoskurcze,wady serca ( zwężenie ujścia tętnicy głównej), nadciśnienie płucne,guzy serca,niewydolność m. sercowego.

  • Nadciśnienie

  • Udar mózgu ( krwotok podpajęczynowkowy) - ból głowy, zaburzenia świadomości , zaburzenia neurologiczne ( niedowłady , zaburzenia mowy , zaburzenia czucia )

  • Padaczka

  • Utrata świadomości z drgawkami, często poprzedzona objawami zwiastującymi

  • Zab. wegetatywne

  • Bladość , zlewne poty, hipotensja, zaburzenia świadomości , bradykardia,( lub znaczne przyśpieszenie tętna ) . Często poprzedzone nudnościami , wymiotami, dusznością, raczej u ludzi młodych

  • Choroba wieńcowa

  • Zawał m.sercowego :ból za mostkiem bladość,zlewne poty,zaburzenia rytmu serca (tachycardia ), hipotensja.

  • Wstrząs

  • Zespół ciężkich zaburzeń czynności organizmu wywołanych ostrym niedotlenieniem tkankowym, najczęściej w następstwie ostrych zaburzeń w układzie krążenia

  • Wstrząs

  • Krwotoczny - zmniejszenie objętości krwi krążącej

  • Kardiogenny -upośledzenie pracy serca jako pompy

  • Anafilaktyczny - zaburzenia w napięciu ściany n. krwionośnych , zmiany wielonarządowe.

  • Wstrząs

  • Septyczny - następstwo uszkodzenia śródbłonka naczyniowego z ucieczką płynów do przestrzeni pozanaczyniowej. Uszkodzenie serca .

  • Neuropochodny - efekt uszkodzenia OUN , zaleganie krwi w układzie tętniczym. Zmiany w krążeniu płucnym.

  • Wstrząs hipowolemiczny- objawy kliniczne

  • Ubytek obj. krwi krążącej do 10% - brak istotnych objawów

  • 10-20% utraty krwi wstrząs niezbyt ciężki - bladość powłok,skóra zimna, uczucie pragnienia , czasem przyśpieszenie tętna , zmniejszenie ilości wydalanego moczu.

  • 20-40% średnio ciężki - tachykardia ok.. 120/min. RR 80-100 /40-60. Żyły słabo wypełnione , przepływ włośniczkowy 1,5-2 ,0 sek. Mocz 4-6 ml./10 min., zawroty głowy.

  • Wstrząs anafilaktyczny 2

  • Zaburzenia świadomości

  • - pobudzenie

  • - utrata świadomości

  • Przyczyny wstrząsu anafilaktycznego - czynniki wywołujące

  • Białko obcogatunkowe, pokarmy, proste związki chemiczne,testy diagnostyczne, wysiłek fizyczny, użądlenia owadów

  • Wstrząs anafilaktyczny 1

  • Zapowiedź

  • zaczerwienienie skóry

  • pokrzywka

  • obrzęk śluzówek

  • wzrost temeratury ciała

  • złe samopoczucie

  • drapanie w gardle

  • Objawy zasadnicze

  • hipotensja

  • zaburzenia wentylacji

  • zaburzenia świadomości

  • zaburzenia krzepnięcia krwi

  • niewydolność nerek

  • Anafilaksja

  • Kliniczna odpowiedź na reakcję immunologiczną I typu między antygenem a swoistym przeciwciałem opłaszczonym na powierzchni komórki.

  • W reakcji bioą głównie udział przeciwciała klasy IgE które uwalniają mediatory

  • Kliniczny obraz reakcji anafilaktycznej

  • skargi chorego - osłabienie , uczucie zmęczenia

  • skóra - zaczerwienienie , obrzęk

  • bł. śluzowe - obrzęk nosa, oczu , świąd

  • g. drogi oddechowe - obrzęk krtani , nozdrzy , stridor ,

  • obrzęk gardła

  • d. drogi oddechowe- duszność , świsty , furczenia

  • układ krążenia - hipotonia , tachycardia , zaburzenia rytmu , zatrzymanie krążenia

  • OUN - pobudzenie , utrata świadomości

  • Mediatory reakcji anafilaktycznej 1

  • Histamina - obkurcza m. gładkie , obrzęk bł. śluzowej oskrzeli , wymioty, pokrzywka, rozszerzenie naczyń

  • Leukotrieny - obkurczenie m.gładkich oskrzelików, rozszerzenie n. krwionośnych

  • PAF - zwiększenie przepuszczalności naczyń ,obkurczenie m. gładkich oskrzelikow

  • Mediatory reakcji anafilaktycznej 2

  • ESF-A- zwiększa napływ eozynofilów , nasila uwalnianie mediatorów zapalnych

  • Prostaglandyny - nasilają skurcz m. gładkich oskrzelików, zwiększają przepuszczalność naczyń.

  • Reakcje anafilaktoidalne

  • Mają zbliżony przebieg kliniczny do anafilaktycznych , ale nie są związane z reakcją immunologiczną a z bezpośrednim oddziaływaniem na komórkę lub tkankę

  • Reakcje anafilaktoidalne - przyczyny

  • Bezpośrednie uwalnianie mediatorów przez - leki, pokarmy, czynniki fizyczne-wysiłek , zimno.

  • Agregacja kompleksów immunologicznych

  • Przetoczenie przeciwciał cytotoksycznych

  • Kontrasty radiologiczne

  • Leczenie wstrząsu anafilaktycznego

  • Wstrząs anafilaktyczny - leczenie

  • Ok.. 50% wstrząsów występuje przed upływem 30 min. - im wcześniej tym cięższe objawy

  • 50% występuje po 30 min. często po utracie kontaktu z personelem medycznym.

  • Wstrząs anafilaktyczny - leczenie - strategia

  • Prawidłowe rozpoznanie objawów

  • Prowadzenie int. terapii

  • Identyfikacja czynnika wywołującego

  • Profilaktyka

  • Wstrząs anafilaktyczny - zasady postępowania

  • Zasada I

  • leczyć objawy narządowe

  • Podjąć działania ogólne

  • Zasada II

  • Rozpoznać czynniki wyzwalające objawy

  • Umieścić stosowną informację w dokumentacji chorego

  • Zaopatrzyć go w zestaw I-ej pomocy

  • Wstrząs anafilaktyczny -leczenie

  • Utrzymać drożność dróg oddechowych

  • Intubacja

  • Tracheostomia

  • Konikotomia

  • Utrzymać hemodynamikę

  • Dopamina -5-20ug/kg/min.

  • Leki antyarytmiczne

  • Nie beta blokery

  • EKG - cechy niedokrwienia - nitrogliceryna , werapamil

  • Wstrząs anafilaktyczny
    postępowanie

  • Postępowanie farmakologiczne

  • - Adrenalina podskórnie(domięśniowo) 0,5 mg- 1,0 mg. FASTJEKT - 0,23-0,37 mg.

  • Dożylnie : adrenalina 0,1 mg. i 0,1-0,2 ug/kg./min

  • Wstrząs anafilaktyczny objawy bronchospastyczne postępowanie

  • -podać agonistę receptora beta -2 salbutamol,salbupart

  • -preparaty ksantynowe????

  • -glikokortykoidy fenicort, solumedrol,celeston, betnesol.

  • hydrocortison -????

  • tlenoterapia , aerozoloterapia .

  • adrenalina - wziewnie

  • Wstrząs anafilaktyczny postępowanie cd.

  • Przerwanie kontaktu z czynnikiem wywołującym

  • Założenie opaski uciskowej proksymalnie od miejsca wstrzyknięcia

  • Ułożyć chorego w pozycji “ z kończynami ku górze”

  • Wstrząs anafilaktyczny - postępowanie cd.

  • Zwalczaj hipotensję ( hipowolemię) szybki dożylny wlew 10% roztw. HAES ,płynu wieloelektrolitowego kontrolowany , kroplowy wlew roztworu Norepinefryny , lub Dopaminy.

  • Adrenalina

  • Działanie alfa i beta stymulujące obkurczenie naczyń

  • rozszerzenie oskrzeli

  • hamowanie uwalniania mediatorów

  • działanie inotropowe , chronotropowe

  • Adrenalina - dawkowanie

  • Wstrząs anafilaktyczny domięśniowo , podskórnie - Fastjekt, 0,5 -1,0 mg. dożylnie - 0,1 mg. dawka wstępna 0,1- 0,2 µg /kg./min. dawka podtrzymująca

  • Reanimacja o,5-1,0 mg. dożylnie . Powtarzać po 3-5 min.

  • Wstrząs anafilaktyczny - leczenie cd.

  • Wprowadź kaniulę dożylnie

  • Podaj dożylnie - adrenalinę - 1:10 000; 10 ml. 1-5 ml. co 5 minut.

  • Wlew kroplowy adrenaliny - roztwór 1 mg. / 250 ml. roztworu z szybkością 1-4 ug/ min.

  • Wstrząs anafilaktyczny - leczenie

  • Podaj dożylnie leki antyhistaminowe

  • H2 bloker - cimetidina 300 mg.

  • Szybki antyhistaminik anty H1 , H2 Fenistil - amp. a 4 mg. / 4 ml. Tavegyl - 2 mg.

  • Stosowanie leku H2 blokującego znacznie pogłębia efekty p. histaminowe leku H1

  • Fastjekt - Allergopharma

  • Zestaw do natychmiastowego podania adrenaliny w dawce 0,23-0,32 mg.

  • Fastjekt - Epi-PEN ( USA)

  • Usunąć nakładkę

  • Wstrzyknąć na bocznej powierzchni uda

  • Przycisnąć aż do kliknięcia

  • Przytrzymać przez min. 10 sek

  • Można podać przez ubranie

  • Ma termin ważności !!!

  • Konieczna jest dalsza terapia i obserwacja

  • Środki m. znieczulające -uczulenie

  • Relacje o niepożądanych odczynach nie należą do rzadkości

  • Dotyczą głównie grupy estrowej-prokaina

  • Rzadkie w grupie amidowej -lignokaina

  • Znaczna część chorych z etykietą alergii odczynu takiego nie wykazuje . Shazo . J. Allergology Clin. Immunol. 1979

  • Środki z. miejscowego -zatrucie postępowanie

  • Tlenoterapia

  • Diazepam doż . 5 -15 mg. ( drgawki)

  • Oddech zastępczy

  • Utrzymanie hemodynamiki

  • Wstrząs leczenie - postępowanie farmakologiczne

  • Adrenalina

  • Leki p. histaminowe

  • Kortykosteroidy

  • Wstrząs anafilaktyczny- leczenie

  • Leczenie należy podjąć natychmiast po stwierdzeniu objawów nawet pozornie błahych - kichanie , swędzenie , zaczerwienienie .

  • Zgon jest często związany z opóźnieniem leczenia

  • Zasady postępowania wg. AHA

  • 1.Pozycja chorego

  • 2.Tlen do wentylacji

  • 3.Adrenalina

  • 4.Antyhistaminiki

  • 5.H 2 blokery

  • 6.Wlew dożylny

  • 7.Beta-mimetyki wziewne

  • 8.Kortykosteroidy

  • 9.Zmniejszenie wchłaniania

  • Adrenalina we wstrząsie anafilaktycznym

  • Działa b. szybko

  • Hamuje wyzwalanie mediatorów komórek docelowych

  • Uszczelnia naczynia włosowate

  • Działa p. obrzękowo

  • Hamuje skurcz m. gładkich

  • Zapobiega spadkowi ciśnienia tętniczego

  • Wstrząs anafilaktyczny - leczenie

  • Równocześnie z adrenaliną podaj domięśniowo lek. p. histaminowy blokujący receptor H 1 - 100 mg. antazoliny ( Phenazolinum)

  • 25 mg. Diphenhydramimy

  • Wstrząs anafilaktyczny - leczenie

  • Podanie leków p. histaminowych blokując receptor H1 zmniejsza działanie biologiczne histaminy

  • Wstrząs anafilaktyczny-leczenie

  • Wlew preparatów osoczozastępczych - krystaloidów - gdy występuje obniżenie ciśnienia tętniczego przetocz szybko 1000-2000 ml. 0,9 % NaCl ( Płyn Ringera)

  • Wstrząs anafilaktyczny -leczenie

  • Wziewne leki Beta mimetyczne -albuterol

  • U chorych leczonych beta blokerami podaj wziewnie ipratropium

  • Wstrząs anafilaktyczny - leczenie

  • Kortykosteroidy - korzystny efekt wystąpi po 4 - 6 godzinach

  • metyloprednizolon dożylnie - 80-120 mg.

  • Zmniejsz szybkość wchłaniania alergenu: podać adrenalinę miejscowo , chłodzić , założyć opaskę

  • Glucagon -1- 2 mg. Co 5 min.

  • Obserwacja.

  • Wstrząs anafilaktyczny -leczenie

  • Utrzymać drożność dróg oddechowych

  • Intubacja

  • Tracheostomia

  • Konikotomia

  • Utrzymać hemodynamikę

  • Dopamina -5-20ug/kg/min.

  • Leki antyarytmiczne

  • Nie beta blokery

  • EKG - cechy niedokrwienia - nitrogliceryna , werapamil

  • Wstrząs leczenie - postępowanie farmakologiczne

  • Adrenalina

  • Leki p. histaminowe

  • Kortykosteroidy

  • Wstrząs anafilaktyczny - leczenie - strategia

  • Prawidłowe rozpoznanie objawów

  • Prowadzenie int. terapii

  • Identyfikacja czynnika wywołującego

  • Profilaktyka

  • Wstrząs anafilaktyczny- leczenie

  • Leczenie należy podjąć natychmiast po stwierdzeniu objawów nawet pozornie błahych - kichanie , swędzenie , zaczerwienienie .

  • Zgon jest często związany z opóźnieniem leczenia

  • Zasady postępowania wg .AHA

  • 1.Pozycja chorego

  • 2.Tlen do wentylacji

  • 3.Adrenalina

  • 4.Antyhistaminiki

  • 5.H 2 blokery

  • 6.Wlew dożylny

  • 7.Beta-mimetyki wziewne

  • 8.Kortykosteroidy

  • 9.Zmniejszenie wchłaniania

  • Wstrząs anafilaktyczny - leczenie 1

  • Sprawdzenie drożności dróg oddechowych , kończyny ku górze

  • Tlenoterapia

  • Adrenalina-- podskórnie , domięśniowo, wziewnie. I dawka - u dorosłych o,5 mg. u dzieci o,3 mg. Wyjątkowo dożylnie 0,3-0,5 mg. w dawkach podzielonych po 0,1 mg.

  • Kolejne dawki po paru minutach (5-10)

  • Wstrząs anafilaktyczny - leczenie

  • Podanie leków p. histaminowych blokując receptor H1 zmniejsza działanie biologiczne histaminy

  • Wstrząs anafilaktyczny - leczenie

  • Wprowadź kaniulę dożylnie

  • Podaj dożylnie - adrenalinę - 1:10 000; 10 ml. 1-5 ml. co 5 minut.

  • Wlew kroplowy adrenaliny - roztwór 1 mg. / 250 ml. roztworu z szybkością 1-4 ug/ min.

  • Wstrząs anafilaktyczny - leczenie

  • Podaj dożylnie

  • H2 bloker - cimetidina 300 mg.

  • Szybki antyhistaminik Fenistil - amp. a 4 mg. / 4 ml. Tavegyl - 2 mg.

  • Stosowanie leku H2 blokującego znacznie pogłębia efekty p. histaminowe leku H1

  • Wstrząs anafilaktyczny-leczenie

  • Wlew preparatów osoczozastępczych - krystaloidów - gdy występuje obniżenie ciśnienia tętniczego przetocz szybko 1000-2000 ml. 0,9 % NaCl ( Płyn Ringera)

  • Wstrząs anafilaktyczny -leczenie

  • Wziewne leki Beta mimetyczne -albuterol

  • U chorych leczonych beta blokerami podaj wziewnie ipratropium

  • Wstrząs anafilaktyczny - leczenie cd.

  • Kortykosteroidy - korzystny efekt wystąpi po 4 - 6 godzinach

  • metyloprednizolon dożylnie - 80-120 mg.

  • Zmniejsza szybkość wchłaniania alergenu: podać adrenalinę miejscowo , chłodzić , założyć opaskę

  • Glucagon -1- 2 mg. Co 5 min.

  • Obserwacja.

    • Koniec

  • Proponuję dyskusję i pytania.