• Dr Wojciech Krajewski Oddział Int. Opieki Medycznej
  PSK nr. 1 im. N. Barlickiego AM w Łodzi

• [e-mail]

• Postępowanie przedszpitalne i wczesne szpitalne w stanach zagrożenia życia

• Kurs dla pielęgniarek

• Postępowanie w stanach zagrożenia życia

• Miej wiedzę

• Umiej z niej skorzystać

• Zwróć się o pomoc

• Staraj się działać wg uznanych metod

• Stres mobilizuje

• Dokumentuj swe postępowanie

• Skale oceny stanuchorego
  

• Skala Glasgow - stan reaktywności

• Skala urazu ( Trauma Score)

• Skala ciężkości uszkodzeń pacjentów OIOM - APACHE II (The acute physiology and chronic health evaluation score )

• Punktowy system oceny ciężkości wstrząsu septycznego ( Septic severity score SSS)

• Skala Glasgow

• Otwieranie oczu

• spontaniczne 4pkt.

• na polecenie 3

• na ból 2

• bez reakcji 1

• Odpowiedż motoryczna

• spontaniczna - 6 pkt.

• w odpowiedzi na ból :

• lokalizuje - 5 .

• zgięcie - 4

• zgięcie nadmierne - 3

• reakcja wyprostna - 2

• bez reakcji - 1

• Skala Glasgow cd.

• Odpowiedź słowna :

• Rozmawia - 5 pkt.

• Mowa poplątana - 4

• Niewłaściwe słowa - 3

• Niezrozumiałe dźwięki - 2

• Brak odpowiedzi -1

• Suma od 3 do 15 pkt.

• Skala APACHE II

• Ciepłota ciała

• Średnie ciś. tętnicze

• Czynność serca

• Częstość oddechów

• Utlenowanie krwi przy określonym Fi02

• pH krwi tętniczej

• Stężenie sodu i potasu

• we krwi

• Stężenie kreatyniny

• Hematokryt

• Liczba białych krwinek

• Ocena w skali GCS aktualne GCS

• wiek, przewlekłe choroby

• Skala urazu TS

• Liczba oddechów

• 10-24 / min. 4 pkt

• 24-36 3

• 36 i pow. 2

• 1-9 1

• bezdech 0

• Ruchy klatki piersiowej

• prawidłowe 1

• Ciśnienie tętnicze skurczowe

• 90 mm. I pow. 4

• 70-89 3

• 50-69 2

• 0-49 1

• brak tętna 0

• Skala urazu TS cd.

• Powrót krążenia włośniczkowego

• Prawidłowy - ( do 2 sek ) - 2 pkt.

• Opóźniony ( pow. 2 sek) - 1

• Brak - 0

• Zaburzenia przytomności wg. Prof. .Prusińskiego

• Piorunujące- uraz głowy, rażenie prądem, zatrucia, NZK, krwotok śródczaszkowy

• Przemijające - omdlenie, zespół zatoki szyjnej, zaburzenia czynności serca, napad padaczkowy, wstrząśnienie mózgu

• Długotrwałe

• Omdlenie zwykłe 1

• U mężczyzn

• Hipotensja

• znużenie

• emocja

• upał

• ból

• Prodromy głębokie westchnienia, czkawka,bladość skóry, pocenie ślinotok wymioty

• Omdlenie zwykłe , objawy

• Całkowita lub częściowa utrata świadomości

• obniżenie RR

• zwolnienie tętna

• płytki oddech

• drgawki

• trwa krótko.

• Hipoglikemia

• Lekki napad - uczucie głodu, drżenie , poty,łzawienie , ślinotok, drętwienie warg, parestezje, parcie na mocz, lęk, niepokój,upośledzenie koncentracji.Krótkotrwałe zab.świadomości.

• Zespół zatoki szyjnej

• Nadmierna wrażliwość receptorów zatoki szyjnej - obrót głowy,odgięcie , ucisk

• u mężczyzn 50-70 rok

• występowanie rodzinne

• zwolnienie czynności serca , hipotensja

• postać mózgowa

• Krótkotrwała utrata świadomości poch. sercowego

• Przyczyny - zaburzenia przewodnictwa ,migotanie komór,napadowe częstoskurcze,wady serca ( zwężenie ujścia tętnicy głównej), nadciśnienie płucne,guzy serca,niewydolność m. sercowego.

• Nadciśnienie

• Udar mózgu ( krwotok podpajęczynowkowy) - ból głowy, zaburzenia świadomości , zaburzenia neurologiczne ( niedowłady , zaburzenia mowy , zaburzenia czucia )

• Padaczka

• Utrata świadomości z drgawkami, często poprzedzona objawami zwiastującymi

• Zab. wegetatywne

• Bladość , zlewne poty, hipotensja, zaburzenia świadomości , bradykardia,( lub znaczne przyśpieszenie tętna ) . Często poprzedzone nudnościami , wymiotami, dusznością, raczej u ludzi młodych

• Choroba wieńcowa

• Zawał m.sercowego :ból za mostkiem bladość,zlewne poty,zaburzenia rytmu serca (tachycardia ), hipotensja.

• Wstrząs

• Zespół ciężkich zaburzeń czynności organizmu wywołanych ostrym niedotlenieniem tkankowym, najczęściej w następstwie ostrych zaburzeń w układzie krążenia

• Wstrząs

• Krwotoczny - zmniejszenie objętości krwi krążącej

• Kardiogenny -upośledzenie pracy serca jako pompy

• Anafilaktyczny - zaburzenia w napięciu ściany n. krwionośnych , zmiany wielonarządowe.

• Wstrząs

• Septyczny - następstwo uszkodzenia śródbłonka naczyniowego z ucieczką płynów do przestrzeni pozanaczyniowej. Uszkodzenie serca .

• Neuropochodny - efekt uszkodzenia OUN , zaleganie krwi w układzie tętniczym. Zmiany w krążeniu płucnym.

• Wstrząs hipowolemiczny- objawy kliniczne

• Ubytek obj. krwi krążącej do 10% - brak istotnych objawów

• 10-20% utraty krwi wstrząs niezbyt ciężki - bladość powłok,skóra zimna, uczucie pragnienia , czasem przyśpieszenie tętna , zmniejszenie ilości wydalanego moczu.

• 20-40% średnio ciężki - tachykardia ok.. 120/min. RR 80-100 /40-60. Żyły słabo wypełnione , przepływ włośniczkowy 1,5-2 ,0 sek. Mocz 4-6 ml./10 min., zawroty głowy.

• Wstrząs anafilaktyczny 2

• Zaburzenia świadomości

• - pobudzenie

• - utrata świadomości

• Przyczyny wstrząsu anafilaktycznego - czynniki wywołujące

• Białko obcogatunkowe, pokarmy, proste związki chemiczne,testy diagnostyczne, wysiłek fizyczny, użądlenia owadów

• Wstrząs anafilaktyczny 1

• Zapowiedź

• zaczerwienienie skóry

• pokrzywka

• obrzęk śluzówek

• wzrost temeratury ciała

• złe samopoczucie

• drapanie w gardle

• Objawy zasadnicze

• hipotensja

• zaburzenia wentylacji

• zaburzenia świadomości

• zaburzenia krzepnięcia krwi

• niewydolność nerek

• Anafilaksja

• Kliniczna odpowiedź na reakcję immunologiczną I typu między antygenem a swoistym przeciwciałem opłaszczonym na powierzchni komórki.

• W reakcji bioą głównie udział przeciwciała klasy IgE które uwalniają mediatory

• Kliniczny obraz reakcji anafilaktycznej

• skargi chorego - osłabienie , uczucie zmęczenia

• skóra - zaczerwienienie , obrzęk

• bł. śluzowe - obrzęk nosa, oczu , świąd

• g. drogi oddechowe - obrzęk krtani , nozdrzy , stridor ,

• obrzęk gardła

• d. drogi oddechowe- duszność , świsty , furczenia

• układ krążenia - hipotonia , tachycardia , zaburzenia rytmu , zatrzymanie krążenia

• OUN - pobudzenie , utrata świadomości

• Mediatory reakcji anafilaktycznej 1

• Histamina - obkurcza m. gładkie , obrzęk bł. śluzowej oskrzeli , wymioty, pokrzywka, rozszerzenie naczyń

• Leukotrieny - obkurczenie m.gładkich oskrzelików, rozszerzenie n. krwionośnych

• PAF - zwiększenie przepuszczalności naczyń ,obkurczenie m. gładkich oskrzelikow

• Mediatory reakcji anafilaktycznej 2

• ESF-A- zwiększa napływ eozynofilów , nasila uwalnianie mediatorów zapalnych

• Prostaglandyny - nasilają skurcz m. gładkich oskrzelików, zwiększają przepuszczalność naczyń.

• Reakcje anafilaktoidalne
  

• Mają zbliżony przebieg kliniczny do anafilaktycznych , ale nie są związane z reakcją immunologiczną a z bezpośrednim oddziaływaniem na komórkę lub tkankę

• Reakcje anafilaktoidalne - przyczyny
  

• Bezpośrednie uwalnianie mediatorów przez - leki, pokarmy, czynniki fizyczne-wysiłek , zimno.

• Agregacja kompleksów immunologicznych

• Przetoczenie przeciwciał cytotoksycznych

• Kontrasty radiologiczne

• Leczenie wstrząsu anafilaktycznego

• Wstrząs anafilaktyczny - leczenie

• Ok.. 50% wstrząsów występuje przed upływem 30 min. - im wcześniej tym cięższe objawy

• 50% występuje po 30 min. często po utracie kontaktu z personelem medycznym.

• Wstrząs anafilaktyczny - leczenie - strategia

• Prawidłowe rozpoznanie objawów

• Prowadzenie int. terapii

• Identyfikacja czynnika wywołującego

• Profilaktyka

• Wstrząs anafilaktyczny - zasady postępowania

• Zasada I

• leczyć objawy narządowe

• Podjąć działania ogólne

• Zasada II

• Rozpoznać czynniki wyzwalające objawy

• Umieścić stosowną informację w dokumentacji chorego

• Zaopatrzyć go w zestaw I-ej pomocy

• Wstrząs anafilaktyczny -leczenie

• Utrzymać drożność dróg oddechowych

• Intubacja

• Tracheostomia

• Konikotomia

• Utrzymać hemodynamikę

• Dopamina -5-20ug/kg/min.

• Leki antyarytmiczne

• Nie beta blokery

• EKG - cechy niedokrwienia - nitrogliceryna , werapamil

• Wstrząs anafilaktyczny
  postępowanie

• Postępowanie farmakologiczne

• - Adrenalina podskórnie(domięśniowo) 0,5 mg- 1,0 mg. FASTJEKT - 0,23-0,37 mg.

• Dożylnie : adrenalina 0,1 mg. i 0,1-0,2 ug/kg./min

• Wstrząs anafilaktyczny objawy bronchospastyczne postępowanie
  

• -podać agonistę receptora beta -2 salbutamol,salbupart

• -preparaty ksantynowe????

• -glikokortykoidy fenicort, solumedrol,celeston, betnesol.

• hydrocortison -????

• tlenoterapia , aerozoloterapia .

• adrenalina - wziewnie

• Wstrząs anafilaktyczny postępowanie cd.

• Przerwanie kontaktu z czynnikiem wywołującym

• Założenie opaski uciskowej proksymalnie od miejsca wstrzyknięcia

• Ułożyć chorego w pozycji “ z kończynami ku górze”

• Wstrząs anafilaktyczny - postępowanie cd.

• Zwalczaj hipotensję ( hipowolemię) szybki dożylny wlew 10% roztw. HAES ,płynu wieloelektrolitowego kontrolowany , kroplowy wlew roztworu Norepinefryny , lub Dopaminy.

• Adrenalina
  

• Działanie alfa i beta stymulujące obkurczenie naczyń

• rozszerzenie oskrzeli

• hamowanie uwalniania mediatorów

• działanie inotropowe , chronotropowe

• Adrenalina - dawkowanie

• Wstrząs anafilaktyczny domięśniowo , podskórnie - Fastjekt, 0,5 -1,0 mg. dożylnie - 0,1 mg. dawka wstępna 0,1- 0,2 µg /kg./min. dawka podtrzymująca

• Reanimacja o,5-1,0 mg. dożylnie . Powtarzać po 3-5 min.

• Wstrząs anafilaktyczny - leczenie cd.

• Wprowadź kaniulę dożylnie

• Podaj dożylnie - adrenalinę - 1:10 000; 10 ml. 1-5 ml. co 5 minut.

• Wlew kroplowy adrenaliny - roztwór 1 mg. / 250 ml. roztworu z szybkością 1-4 ug/ min.

• Wstrząs anafilaktyczny - leczenie

• Podaj dożylnie leki antyhistaminowe

• H2 bloker - cimetidina 300 mg.

• Szybki antyhistaminik anty H1 , H2 Fenistil - amp. a 4 mg. / 4 ml. Tavegyl - 2 mg.

• Stosowanie leku H2 blokującego znacznie pogłębia efekty p. histaminowe leku H1

• Fastjekt - Allergopharma

• Zestaw do natychmiastowego podania adrenaliny w dawce 0,23-0,32 mg.

• Fastjekt - Epi-PEN ( USA)

• Usunąć nakładkę

• Wstrzyknąć na bocznej powierzchni uda

• Przycisnąć aż do kliknięcia

• Przytrzymać przez min. 10 sek

• Można podać przez ubranie

• Ma termin ważności !!!

• Konieczna jest dalsza terapia i obserwacja

• Środki m. znieczulające -uczulenie

• Relacje o niepożądanych odczynach nie należą do rzadkości

• Dotyczą głównie grupy estrowej-prokaina

• Rzadkie w grupie amidowej -lignokaina

• Znaczna część chorych z etykietą alergii odczynu takiego nie wykazuje . Shazo . J. Allergology Clin. Immunol. 1979

• Środki z. miejscowego -zatrucie postępowanie

• Tlenoterapia

• Diazepam doż . 5 -15 mg. ( drgawki)

• Oddech zastępczy

• Utrzymanie hemodynamiki

• Wstrząs leczenie - postępowanie farmakologiczne

• Adrenalina

• Leki p. histaminowe

• Kortykosteroidy

• Wstrząs anafilaktyczny- leczenie

• Leczenie należy podjąć natychmiast po stwierdzeniu objawów nawet pozornie błahych - kichanie , swędzenie , zaczerwienienie .

• Zgon jest często związany z opóźnieniem leczenia

• Zasady postępowania wg. AHA
  

• 1.Pozycja chorego

• 2.Tlen do wentylacji

• 3.Adrenalina

• 4.Antyhistaminiki

• 5.H 2 blokery

• 6.Wlew dożylny

• 7.Beta-mimetyki wziewne

• 8.Kortykosteroidy

• 9.Zmniejszenie wchłaniania

• Adrenalina we wstrząsie anafilaktycznym

• Działa b. szybko

• Hamuje wyzwalanie mediatorów komórek docelowych

• Uszczelnia naczynia włosowate

• Działa p. obrzękowo

• Hamuje skurcz m. gładkich

• Zapobiega spadkowi ciśnienia tętniczego

• Wstrząs anafilaktyczny - leczenie

• Równocześnie z adrenaliną podaj domięśniowo lek. p. histaminowy blokujący receptor H 1 - 100 mg. antazoliny ( Phenazolinum)

• 25 mg. Diphenhydramimy

• Wstrząs anafilaktyczny - leczenie

• Podanie leków p. histaminowych blokując receptor H1 zmniejsza działanie biologiczne histaminy

• Wstrząs anafilaktyczny-leczenie
  

• Wlew preparatów osoczozastępczych - krystaloidów - gdy występuje obniżenie ciśnienia tętniczego przetocz szybko 1000-2000 ml. 0,9 % NaCl ( Płyn Ringera)

• Wstrząs anafilaktyczny -leczenie

• Wziewne leki Beta mimetyczne -albuterol

• U chorych leczonych beta blokerami podaj wziewnie ipratropium

• Wstrząs anafilaktyczny - leczenie

• Kortykosteroidy - korzystny efekt wystąpi po 4 - 6 godzinach

• metyloprednizolon dożylnie - 80-120 mg.

• Zmniejsz szybkość wchłaniania alergenu: podać adrenalinę miejscowo , chłodzić , założyć opaskę

• Glucagon -1- 2 mg. Co 5 min.

• Obserwacja.

• Wstrząs anafilaktyczny -leczenie

• Utrzymać drożność dróg oddechowych

• Intubacja

• Tracheostomia

• Konikotomia

• Utrzymać hemodynamikę

• Dopamina -5-20ug/kg/min.

• Leki antyarytmiczne

• Nie beta blokery

• EKG - cechy niedokrwienia - nitrogliceryna , werapamil

• Wstrząs leczenie - postępowanie farmakologiczne

• Adrenalina

• Leki p. histaminowe

• Kortykosteroidy

• Wstrząs anafilaktyczny - leczenie - strategia

• Prawidłowe rozpoznanie objawów

• Prowadzenie int. terapii

• Identyfikacja czynnika wywołującego

• Profilaktyka

• Wstrząs anafilaktyczny- leczenie

• Leczenie należy podjąć natychmiast po stwierdzeniu objawów nawet pozornie błahych - kichanie , swędzenie , zaczerwienienie .

• Zgon jest często związany z opóźnieniem leczenia

• Zasady postępowania wg .AHA
  

• 1.Pozycja chorego

• 2.Tlen do wentylacji

• 3.Adrenalina

• 4.Antyhistaminiki

• 5.H 2 blokery

• 6.Wlew dożylny

• 7.Beta-mimetyki wziewne

• 8.Kortykosteroidy

• 9.Zmniejszenie wchłaniania

• Wstrząs anafilaktyczny - leczenie 1
  

• Sprawdzenie drożności dróg oddechowych , kończyny ku górze

• Tlenoterapia

• Adrenalina-- podskórnie , domięśniowo, wziewnie. I dawka - u dorosłych o,5 mg. u dzieci o,3 mg. Wyjątkowo dożylnie 0,3-0,5 mg. w dawkach podzielonych po 0,1 mg.

• Kolejne dawki po paru minutach (5-10)

• Wstrząs anafilaktyczny - leczenie

• Podanie leków p. histaminowych blokując receptor H1 zmniejsza działanie biologiczne histaminy

• Wstrząs anafilaktyczny - leczenie

• Wprowadź kaniulę dożylnie

• Podaj dożylnie - adrenalinę - 1:10 000; 10 ml. 1-5 ml. co 5 minut.

• Wlew kroplowy adrenaliny - roztwór 1 mg. / 250 ml. roztworu z szybkością 1-4 ug/ min.

• Wstrząs anafilaktyczny - leczenie

• Podaj dożylnie

• H2 bloker - cimetidina 300 mg.

• Szybki antyhistaminik Fenistil - amp. a 4 mg. / 4 ml. Tavegyl - 2 mg.

• Stosowanie leku H2 blokującego znacznie pogłębia efekty p. histaminowe leku H1

• Wstrząs anafilaktyczny-leczenie
  

• Wlew preparatów osoczozastępczych - krystaloidów - gdy występuje obniżenie ciśnienia tętniczego przetocz szybko 1000-2000 ml. 0,9 % NaCl ( Płyn Ringera)

• Wstrząs anafilaktyczny -leczenie

• Wziewne leki Beta mimetyczne -albuterol

• U chorych leczonych beta blokerami podaj wziewnie ipratropium

• Wstrząs anafilaktyczny - leczenie cd.

• Kortykosteroidy - korzystny efekt wystąpi po 4 - 6 godzinach

• metyloprednizolon dożylnie - 80-120 mg.

• Zmniejsza szybkość wchłaniania alergenu: podać adrenalinę miejscowo , chłodzić , założyć opaskę

• Glucagon -1- 2 mg. Co 5 min.

• Obserwacja.

• Koniec

• Proponuję dyskusję i pytania.

---