REJESTR Rozpoczęto: ....................... r.

prac w kontakcie z substancjami, preparatami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

......................................................................... w ...................................

(nazwa zakładu pracy)

Wykaz procesów technologicznych i prac, w których substancje, preparaty lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym są stosowane, produkowane lub występują jako zanieczyszczenia bądź produkt uboczny	Wykaz substancji, preparatów, czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym wraz z podaniem ilościowej wielkości produkcji lub stosowania	Wykaz i opis stanowisk pracy, na których występuje narażenie na substancje, preparaty, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym	Liczba pracowników pracujących w narażeniu, w tym liczba kobiet	Rodzaje podjętych środków i działań ograniczających stopień narażenia
							Rodzaj substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym powodujących narażenie, rodzaj kontaktu, wielkość narażenia i czas jego trwania
			Uzupełnianie paliwa w zbiornikach kosiarki, piły spalinowej, agregatu prądotwórczego do zasilania urządzenia do czyszczenia kanalizacji WUKO - benzyna bezołowiowa.		71-43-2 Benzen Kategoria 1. występuje w ilościach zastosowanych przez producenta zwierających się w benzynie bezołowiowej	Pracownik gospodarczy Konserwator sieci wodno-kanalizacyjnej Na stanowiskach pracy występuje cykliczna konieczność uzupełniania paliwa w zbiornikach maszyn stosowanych przez pracowników w procesie pracy.	Stan na dzień 26.09.2006 r. 4 / 0.	ograniczenie liczby osób wykonujących prace, stosowanie zasady częstego mycia i nacierania kremem ochronnym rąk pracowników, stosowanie nalewania stojąc po „nawietrznej”.
							Benzen zawarty jest w benzynie bezołowiowej. Powoduje narażenie w wyniku wdychania oparów paliwa. Czas narażenia uzależniony od czasu napełniania zbiornika.
			Prace rozbiórkowe pokryć dachowych z płyt cementowo-azbestowych (eternitu) zawierających - azbest.		1332-21-4 Pyły azbestu chryzotylowego Kategoria 1. występuje w ilościach zastosowanych przez producenta w płytach azbestowych. (eternicie)	Dekarz Stanowisko pracy związane z wykonywaniem prac rozbiórkowych pokryć dachowych oraz rozbiórkowych związanych z usuwaniem elementów cementowo-azbestowych z budynków.	Stan na dzień ..............20..... r. ........ / ......	ograniczenie liczby osób wykonujących prace, zastosowanie środków ochrony osobistej maska typu P2, stosowanie odzieży ochronnej z odpowiedniego materiału, kąpiel pracowników pod natryskiem po zakończeniu pracy, zwilżanie zdejmowanych płyt eternitowych przed ich odspojeniem z pokrycia dachowego, natychmiastowe umieszczanie odpadów w foliowych pojemnikach (folia grubości min. 2 mm) stosowanie zasady częstego mycia i nacierania kremem ochronnym rąk pracowników, codzienne odpylanie ubrania roboczego.
							Azbest zawarty w płytach cementowo azbestowych falistych lub płaskich, stosowanych jako pokrycia dachowe lub elementy elewacji budynków. Kontakt z czynnikiem możliwy jest poprzez emisję pyłów do atmosfery otaczającej pracownika. Wielkość narażenia związana z ilością odpadu i jego stanu technicznego oraz intensywnością pracy a także z warunkami atmosferycznymi w dniu wykonywania pracy. Czas narażenia związany z czasem wykonywania prac.

REJESTR Rozpoczęto: ........................ r.

pracowników narażonych na działanie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

.................................................................... w ..................................

(nazwa zakładu pracy)

Lp.	Stanowisko	Imię i nazwisko pracownika	PESEL	Data rozpoczęcia pracy w kontakcie z czynnikiem	Data zaprzestania pracy w kontakcie z czynnikiem	Uwagi

Lp.	Stanowisko	Imię i nazwisko pracownika	PESEL	Data rozpoczęcia pracy w kontakcie z czynnikiem	Data zaprzestania pracy w kontakcie z czynnikiem	Uwagi

KOMUNALNY ZAKŁAD BUDŻETOWY

w ...................

(nazwa zakładu pracy)

REJESTR

prac i pracowników w kontakcie z substancjami, preparatami, czynnikami

lub procesami technologicznymi

o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

Rozpoczęto: ................... r.

Zakończono: .....................

Przechowywać przez 40 (czterdzieści) lat. W przypadku likwidacji zakładu przekazać Wojewódzkiemu Państwowemu Inspektorowi Sanitarnemu.

---