Lista kontrolna

Lp.	Czy pracownik podczas wykonywania czynności może:	TAK	NIE	Uwagi
1.	Potknąć się, poślizgnąć lub upaść na płaszczyźnie?
2.	Upaść z wysokości lub wpaść do zagłębień?
3.	Zostać uderzony, przygnieciony lub pochwycony przez: maszyny, narzędzia, przemieszczane lub spadające przedmioty?
4.	Uderzyć się o nieruchome przedmioty?
5.	Wejść w kontakt z przedmiotami ostrymi, chropowatymi lub będącymi w ruchu?
6.	Wejść w kontakt z powierzchniami gorącymi lub zimnymi?
7.	Doznać urazu w wąskich dojściach i ograniczonych przestrzeniach?
8.	Doznać urazu podczas wytrysku cieczy pod ciśnieniem?
9.	Doznać urazu podczas pożaru lub wybuchu?
10.	Doznać urazu podczas pęknięcia części maszyn lub urządzeń oraz narzędzi?
11.	Doznać urazu podczas zawalenia się wykopów, wyrobisk, zalania, zasypania, itp.?
12.	Być porażony prądem elektrycznym?
13.	Być narażony na działanie elektryczności statycznej?
14.	Być narażony na hałas?
15.	Być narażony na drgania mechaniczne?
16.	Być narażony na promieniowanie podczerwone, nadfioletowe?
17.	Być narażony na promieniowanie laserowe?
18.	Być narażony na promieniowanie jonizujące?
19.	Być narażony na działanie pola magnetycznego lub elektrycznego?
20.	Być narażony na pyły powodujące pylicę?
21.	Być narażony na oddziaływanie substancji i preparatów toksycznych?
22.	Być narażony na oddziaływanie substancji i preparatów rakotwórczych?
23.	Być narażony na oddziaływanie czynników biologicznych?
24.	Być narażony na oddziaływanie substancji i preparatów mutagennych?
25.	Być obciążony dużym wysiłkiem fizycznym?
26.	Być poddany dużemu obciążeniu psychicznemu (np. stres wynikający z konieczności szybkiego podejmowania decyzji obarczonych istotnymi konsekwencjami)?
27.	Być narażony na agresję klientów lub zwierząt?
28.	Być narażony na pracę w ograniczonej przestrzeni lub w wymuszonej pozycji ciała?
29.	Być narażony na negatywny wpływ pracy monotonnej i pracy w ustalonym z góry tempie?

---