PEDIATRIA

W1 07.10.2006

Biegunki ostre i przewlekłe

Definicja:

Wg WHO biegunką określamy stan, w którym niemowlę karmione sztucznie oddaje 3 lub więcej wolnych stolców na dobę lub jeden tzw. stolec patologiczny, czyli zawierający krew, śluz lub ropę.

Biegunki dzielimy na ostre i przewlekłe

• biegunka ostra - to biegunka trwająca nie dłużej niż 10 dni

• biegunka przewlekła - to biegunka utrzymująca się ponad 10-14 dni

Ostre biegunki dzielimy na:

• wirusowe

• bakteryjne

• pasożytnicze

Ostre biegunki wirusowe:

Etiologia :

• rotawirusy - najczęstsza przyczyna u dzieci ok. 40-50% wzrost zachorowań obserwuje się w okresie jesienno - zimowym

• adenowirusy - wywołują biegunki przez cały rok

• calciwirusy

• astrowirusy

• coronawirusy

Klinika :

• Cechą charakterystyczną wszystkich zakażeń wirusowych jest:

• wodnista biegunka

• poprzedzona najczęściej wymiotami

• doprowadzająca do odwodnienia i kwasicy

• mogąca wywołać przejściową nietolerancję laktozy.

• Biegunki wirusowe w większości przypadków mają przebieg ostry samoograniczający się.

• Może jednak dojść do:

• uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego (destrukcja trwająca nawet do 3 miesięcy)

• upośledzenia trawienia i wchłaniania węglowodanów, białek, tłuszczów

• obecności licznych wodnistych stolców

• pogłębienia upośledzenia stanu odżywienia

 

Diagnostyka :

• Test Elisa

• Test Lateksowy (rotawirusy, adenowirusy) 

Ostra biegunka bakteryjna:

Najczęstsze patogeny :

• Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, Staphylococcus aureus.

Klinika:

• W mechanizmie inwazyjnym stwierdza się:

• wysoką gorączkę

• bóle brzucha

• stolce z krwią lub śluzem

 

• W mechanizmie enterotoksycznym stwierdza się:

• wodniste stolce i wymioty

 

• W mechanizmie cytotoksycznym wywołanym przez enterokrwotoczną E. coli powikłaniem może być zespół hemolityczno - mocznicowy (zwłaszcza sprzyja temu antybiotykoterapia).

 

Diagnostyka:

• badanie bakteriologiczne kału (SS)

• posiew kału na podłoże selektywne (np. Campylobacter, Yersinia enterocolitida)

• Test Elisa: enterotoksyny Costridium difficile

Ostre biegunki pasożytnicze:

Najczęstszą przyczyną jest zakażenie Giardia lambl. Zakażenie drogą pokarmową: najczęściej występują w Domach Dziecka, internatach.

Objawy:

• nudności

• wymioty

• bóle brzucha

Diagnostyka zakażenia Giardia lambli:

• stwierdzenie trofozoitów w treści dwunastnicy

• cysty w kale

• metodą Elisa (oznaczenie antygenów G. lamblia w kale)     

Leczenie ostrej biegunki

• Nawadnianie: doustne i/lub dożylne

• Wczesna realimentacja (po 4 godz. wyłącznego nawadniania)

• Nie zaleca się podawania leków p/wymiotnych

• U niemowląt karmionych piersią - kontynuować ten sposób karmienia

• Antybiotykoterapia w biegunkach bakteryjnych: u niemowląt do 3 miesiąca życia, chory z obniżoną odpornością i w posocznicach

• Probiotyki

Biegunki przewlekłe

Na wstępie diagnostyki niezbędne jest określenie, czy biegunce towarzyszą zaburzenia przyrostów masy ciała (i ewentualnie wzrostu), czy też rozwój fizyczny i psychiczny dziecka jest prawidłowy, a jedynym niepokojącym objawem jest okresowe oddawanie liczniejszych, luźniejszych stolców.

Etiologia biegunki przewlekłej

Do najczęstszych przyczyn należą:

• Zakażenia

• Bakteryjne -Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, Plesiomonas, Clotridium difficile

• Pasożytnicze - Giardia lamblia, Crytposporidium, Entamoeba

• Wirusowe (rotawirus, adenowirus, Norwalk)

• Leki:

• Antybiotyki

• Leki przeczyszczające

• Czynniki dietetyczne - nietolerancja określonych składników pożywienia

• Pierwotna lub wtórna nietolerancja laktozy 

• Zespół jelita drażliwego

• Alergia na białka mleka krowiego

• Zapalne choroby jelit

• Niespecyficzna biegunka dziecięca

• Celiakia

• Wady anatomiczne

Do rzadkich przyczyn należą:

• Wrodzona nietolerancja węglowodanów

• Wrodzony zanik kosmków

• Cukrzyca

• Nadczynność tarczycy

• Eozynofilowe zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy

• Choroba Schőnleina - Henocha

• Bieguna w chorobie Hirschsprunga

Biegunka polekowa

1. Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego - poantybiotykowe wywołane przez Clostridium difficile. Jest to bakteria beztlenowa, wytwarzająca zarodniki i dwie toksyny: enterotoksynę A i cytotoksynę.

• Obraz kliniczny: od łagodnej samoograniczającej się biegunki aż do obrazu toksycznej okrężnicy olbrzymiej (megacolon toxicum).

2. Nadużywanie leków przeczyszczających, np. u nastolatek

Czynniki dietetyczne

• Alergia pokarmowa - swoista reakcja immunologiczna na określony antygen (alergen)

• Pseudoalergiczna reakcja pokarmowa - czyli imitująca alergię, nietolerancja naturalnych i sztucznych składników pożywienia.

• Objawy żołądkowo - jelitowe wywołać mogą:

• bezwodonik kwasu siarkowego SO₂ oraz siarczany (stosowane jako substancje konserwujące lub naturalnie)

• bezwodonik kwasu siarkowego SO₂ oraz siarczany (stosowane jako substancje konserwujące lub naturalnie występujące w suszonych morelach, gruszkach, rodzynkach, marynowanych warzywach, itp.)

• glutaminian sodu (E-621) - często stosowany w kuchni jako wzmacniacz poczucia smaku

• aminy biogenne (histamina, tyramina) pochodzenia pokarmowego - występuje: w kapuście kiszonej, rybach, serach żółtych i pleśniowych, orzechach włoskich

Nietolerancja laktozy

• Pierwotna dziedziczna, w sposób recesywny - występuje rzadko

• Postać dorosłych - częsta; występuje u ok.12% Europejczyków. Osoby te mimo, iż w dzieciństwie dobrze tolerowały mleko, w latach późniejszych reagują na nie: wzdęciami, biegunką, poczuciem dyskomfortu.

• Wtórny niedobór laktazy - spowodowany uszkodzeniem błony śluzowej jelita cienkiego.

Objawy:

-  wodniste, kwaśne (pH < 5.5), pieniste stolce

-  pieluszkowe zapalenie skóry; pleśniawki okolicy odbytu

Nieswoiste zapalenie jelit

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Choroba Leśniowskiego - Crohna

Objawy:

• niewyjaśnione stany podgorączkowe

• zahamowanie wzrostu

• ubytek masy ciała

• biegunka

• bóle brzucha

• stolce ze śluzem i domieszką krwi

• również bóle i zapalenie stawów

• nawracające afty na śluzówkach

• rumień guzowaty

• zmiany okołoodbytnicze (ropnie i przetoki)

 

Badania laboratoryjne:

• wysokie OB

• obniżone stężenie Hb i albumin

• dodatnia próba na krew utajoną w kale

Badania diagnostyczne

• Endoskopia i badanie histopatologiczne

Celiakia

Celiakia, czyli glutenozależna choroba trzewna, oznacza trwałą nietolerancję glutenu polegającą na uszkadzającym jego wpływie na błonę śluzową jelita cienkiego. Choroba ma podłoże autoimmunologiczne, prowadzi do zaniku kosmków jelitowych i wtórnego zespołu złego wchłaniania.

Celiaklia „kwitnąca”:

• Objawy:

• obfite, cuchnące, tłuszczowe stolce

• zahamowanie przyrostów masy ciała lub spadki masy ciała

• zahamowanie wzrastania

• zanik tkanki tłuszczowej

• duży sterczący brzuch

• cienkie kończyny

• zmiana usposobienia (na smutne, apatyczne, drażliwe)

• awitaminoza

Celiakia „ukryta, czyli niema” lub tzw. późno ujawniająca się - obecnie częściej występująca.

• Objawy:

• niskorosłość

• niedokrwistość niedobarwliwa - nawracająca i oporna na leczenie

• opóźnienie dojrzewania i niepłodność

• hipoplazja szkliwa

• nawracające afty

• zapalenie stawów i osierdzia

• objawy neurologiczne i psychiatryczne

Diagnostyka:

1. Biopsja ssąca jelita cienkiego - u pacjenta na diecie zawierającej gluten: zanik kosmków, naciek limfocytarny, przerost krypt. Na diecie bezglutenowej następuje struktury błony śluzowej jelita cienkiego nawrót zmian histologicznych błony śluzowej jelita po ponownym wprowadzeniu glutenu (test prowokacji glutenem). Jeżeli po prowokacji glutenem nie dochodzi do ponownego wystąpienia zmian histologicznych w jelicie, można wykluczyć celiakię i rozpoznać wtórny zespół złego wchłaniania!

2. Testy immunologiczne (przeciwciała przeciwendomyzjalne). IgA EmA - występuje u wszystkich pacjentów z czynną celiakią, natomiast nie występuje w zespole złego wchłaniania, nawet, jeżeli doszło do zaniku kosmków.

Leczenie celiakii:

• Dieta bezglutenowa, - czyli taka, w której wykluczono wszystkie produkty z pszenicy, żyta, jęczmienia i owsa. W żywieniu dzieci z celiakią należy stosować : ryż, kukurydzę, grykę, proso, mąkę ziemniaczaną, tapiokę, soję.

• Produkty bezglutenowe oznaczone są znakiem przedstawiającym przekreślony kłos. Dietę bezglutenową stosuje się do końca życia.

Biegunka tłuszczowa

Objawy: liczne cuchnące, tłuszczowe, obfite stolce

Może występować w:

• Mukowiscydozie

• zespole Shwachmana

• zapaleniu trzustki

• po zabiegach operacyjnych

• w zaburzeniach wydzielania kwasów żółciowych

Zespół jelita drażliwego - czynnościowe bóle brzucha:

Utrzymują się, przez co najmniej 3 miesiące:

• ból lokalizuje się wokół pępka

• ma charakter stały lub nawrotowy

• zaburza normalną aktywność dziecka

• ustępuje po defekacji

• często występują biegunki lub zaparcia

• nie powinien występować w nocy

• towarzyszą mu często wzdęcia

• prawidłowa krzywa przyrostu masy ciała i wzrostu !!!

Niespecyficzna biegunka przewlekła, czyli tzw. biegunka pędraków

Dotyczy dzieci między 1 a 3 rokiem życia.

Objawy:

• Okresowe biegunki z niestrawionymi resztkami pokarmowymi, które jednak nie zaburzają prawidłowego rozwoju psychomotorycznego dziecka.

• Biegunki ustępują samoistnie ok. 4 roku życia.

Przyczyna:

• źle zbilansowana dieta

• nadmiar napojów wysokowęglowodanowych

• niedobór tłuszczu

® 2006 AŁ

---