.............................................. ............................dnia.......................................

(Imię i nazwisko) (miejscowość)

..............................................

..............................................

(adres zamieszkania)

.............................................. Śląski Urząd Wojewódzki

.............................................. Wydział Finansów i Budżetu

(adres do korespondencji) ul. Jagiellońska 25

tel.kont. ......................... ` 40-032 Katowice

Wniosek

Zwracam się z prośbą o .........................................................należności z tytułu grzywny,

(umorzenie,rozłożenie na raty, odroczenie)*

nałożonej w drodze mandatu karnego kredytowanego seria i numer ..................................... w wysokości .................. zł, nałożonego w dniu .........................

Uzasadnienie

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................

podpis wnioskodawcy

* Właściwe wpisać

Załączniki:

1. oryginał dowodu zapłaty opłaty skarbowej,

2. kserokopia mandatu karnego kredytowanego (odcinek"C")

W Z Ó R

wniosku o umorzenie, rozłożenie na raty bądź odroczenie płatności grzywny, nałożonej w drodze mandatu karnego kredytowanego.

---