TWARDZINA

(sclerodermia)

KLASYFIKACJA TWARDZINY I ZESPOŁÓW NAKŁADANIA

1. Twardzina

1. Twardzina układowa (sclerodermia systemica, systemic sclerosis, SSc)

2. Zespół CREST (CREST syndrome)

3. Twardzina ograniczona (sclerodermia circumscripta; morphea)

4. Twardzina linijna (sclerodermia linearis)

5. Kwasochłonne zapalenie powięzi (fascitis eosinophilica)

2. Zespoły nakładania

1. Mieszana choroba tkanki łącznej (MCTD - mixed connective tissue disease)

2. Twardzinopodobne zapalenie mięśni (scleromyositis)

3. Zespoły twardzinopodobne

1. Twardzina w przebiegu przewlekłej reakcji przeszczepu przeciwko gospodarzowi (GVH - graft versus host)

2. Twardzina wywołana przez środki chemiczne lub leki (chlorek winylu, silikon, trichloroetylen)

TWARDZINA UKŁADOWA

- jest to choroba układowa, cechująca się stwardnieniami i zanikami skóry i tkanki podskórnej oraz zmianami włóknistymi i degeneracyjnymi w obrębie błony maziowej stawów, tętnic paliczków (objaw Raynauda) oraz narządów wewnętrznych (przełyku, przewodu pokarmowego, serca, płuc i nerek)

ETIOPATOGENEZA

• rzadko występuje u dzieci

• jej częstość wzrasta z wiekiem

• częściej chorują dziewczynki

• etiologia - nie znana

• patomechanizm:

• uszkodzenie komórek śródbłonka naczyń powodujące ich wzmożoną przepuszczalność

• uszkodzenie naczyń krwionośnych jest przyczyną zwłóknienia błony wewnętrznej i zwężenia ich światła z wtórnym niedokrwieniem otaczających tkanek

• zwiększone wydzielanie cytokin powoduje stymulację fibroblastów i wzmożenie produkcji kolagenu

• antygeny zgodności tkankowej - DR3, DR5, B8

• zaburzenia immunologiczne - p/ciała skierowane p/topoizomerazie I (Scl 70) (drobnoziarnisto-homogenna fluorescencja z przeświecającymi jąderkami; częstsze u dorosłych); p/ciała p/jądrowe (PPJ, u 70% chorych, typ świecenia plamisty lub jąderkowy); czynnik reumatoidalny (u 50%)

OBJAWY KLINICZNE

• początek choroby jest na ogół podstępny

1. Zmiany skórne

• mają charakterystyczną sekwencję - obrzęk, stwardnienie, zwłóknienie i zanik

• dotyczą one zazwyczaj odsiebnych części kończyn górnych i twarzy (nos i wargi) oraz palców

• mogą uogólniać się na szyję, tułów, kończyny dolne

• teleangiektazje

• zespół Raynauda - u 50% chorych; napadowe bladnięcie z następczym sinieniem i obrzękiem rąk; badanie kapilaroskopowe - zanik naczyń włosowatych oraz rozszerzone w części centralnej , pozazębiane pętle

• twarz - wygładzenie skóry, zmniejszenie mimiki, wygląd maskowaty

• odkładanie się soli wapnia w skórze

2. Zmiany kostno-stawowe

• w początkowym okresie choroby jednocześnie ze zmianami skórnymi

• sztywność poranna

• bóle drobnych stawów rąk, kolan i stawów skokowych

• zapalenie pochewek ścięgnistych

• przykurcze stawów wraz z ograniczeniem ich ruchomości

3. Zajęcie narządów wewnętrznych

1. Płuca - u 50%; śródmiąższowe zwłóknienie

2. Przełyk - u 50%; rozszerzenie i atonia (trudności w połykaniu)

3. Zajęcie jelita cienkiego i okrężnicy - dolegliwości pokarmowe (wzdęcia, kolki jelitowe, biegunka, zaparcia)

4. Układ krążenia - arytmia, zaburzenia przewodnictwa, zapalenie osierdzia

5. Nerki - nadp złośliwe

6. Miopatia - 20%; osłabienie mięśni

ROKOWANIE

• poważne

• ścieńczenie skóry i przykurcz stawów - ciężkie inwalidztwo w układzie ruchu

• najczęstsza przyczyna zgonu - niewydolność układu krążenia i nerek

LECZENIE

1. GKS - we wczesne stadium choroby, w zajęciu mięśni i w obrzękowej fazie zmian skórnych oraz w zmianach w układzie krążenia

2. D-penicylamina

3. Cytostatyki (endoksan, metotreksat, chlorambucyl, cykosporyna)

4. Witamina E

5. Piaskledyna (wyciąg z oleju sojowego)

6. Fizykoterapia

ZESPÓŁ CREST

• jest jedną z postaci twardziny układowej - opisywaną dawniej jako acrosclerosis

• nazwa skrótowa pochodzi od następującej konstelacji objawów:

C - calcinosis - wapnica

R - Raynaud - napadowe bladnięcie z następczym sinieniem i obrzękiem rąk

E - esophagus - rozszerzenie i atonia przełyku

S - sclerodactylia - stwardnienie palców

T - teleangiectasiae - trwałe rozszerzenie naczyń skóry

• różnice od twardziny układowej:

(-) bardziej nasilona wapnica

(-) zespół Raynauda jest częściej powikłany owrzodzeniami i zmianami martwiczymi w obrębie palców

(-) łagodniejszy przebieg kliniczny

• bardzo płynne granice między CREST a twardziną układową

• p/ciała p/centromerom (ACA)

TWARDZINA OGRANICZONA

• występuje częściej u dziewczynek

• może zaczynać się w bardzo wczesnym wieku

• postacie:

1. Postać morphea - obecność stwardniałych, wyraźnie odgraniczonych ognisk barwy woskowo-żółtej lub porcelanowej; są one otoczone w okresie czynnym sinofioletową obwódką, a w okresie ustępowania stają się przebarwione lub odbarwione i zanikowe; mogą przybierać charakter mniej lub bardziej rozsiany lub nawet uogólniony

2. Postać linijna - zmiany przypominające blizny po cięciu szablą, a w obrębie twarzy jej zanikiem połowicznym z zajęciem tkanki podskórnej, a niekiedy mięśni i kości; może dojść do trwałych przykurczów i zniekształceń kończyn - inwalidztwo; u większości dzieci zmiany skórne dotyczą kończyn i tułowia, a u 10% zajęta jest twarz

• p/ciała:

• czynnik reumatoidalny (20%)

• p/ciała p/jądrowe (25%; świecenie homogenne)

• leczenie: witamina E, piaskledyna, fizykoterapia (leczą ją dermatolodzy)

EOZYNOFILOWE ZAPALENIE POWIĘZI

• charakteryzuje się symetrycznym stwardnieniem skóry i tkanek głębszych kończyn, nagłym początkiem, eozynofilią obwodową i w obrębie powięzi oraz hipergammaglobulinemią

• obecna również u dzieci

• jedna z odmian twardziny

• twarz jest oszczędzona, brak zespołu Raynauda, może dojść do zajęcia narządów wewnętrznych

• rokowanie - na ogół pomyślne

• leczenie - GKS, NLPZ, antymalaryczne (oporne - daj D-penicylaminę, azatioprynę)

ZESPOŁY NAKŁADANIA

(overlap syndrome)

• stwierdza się w nich współistnienie cech charakterystycznych dla poszczególnych jednostek z grupy - zapalne układowe choroby tkanki łącznej

1. Twardzinopodobne zapalenie mięśni

• zmiany twardzinopodobne z objawami zapalenia mięśni (podobne do zmian w zapaleniu skórno-mięśniowym)

• łągodniejszy u dzieci

• rzadko zajęte narządy wewnętrzne

• p/ciała PM-Scl - typu przeciwjąderkowego

• GKS

2. Mieszana choroba tkanki łącznej

• odróżnia się od zespołów nakładania - obecnością p/ciał p/rybonukleinie (RNA)(obecnie nazywane U1SnRNP - small nuclear ribonucleoproteins)

• również u dzieci

• występowanie cech klinicznych TRU, twardziny i ZSM

• kryteria diagnostyczne Sharpa (4 większe do rozpoznania):

1. Kryteria większe

• zapalenie mięśni o znacznym nasileniu

• zmiany w płucach (rozplemowe zmiany w naczyniach)

• zespół Raynauda i/lub atonia przełyku

• obrzęk rąk i/lub stwardnienie skóry palców rąk

• podwyższone miano anty-RNP przy brak p/ciał anty-SM

2. Kryteria mniejsze

• wyłysienie

• leukopenia < 4000 / mm3

• anemia Hb < 10 g/dl

• zap. opłucnej

• zap. osierdzia

• zap. stawów

• zap. nerwu trójdzielnego

• rumień o kształcie motyla

• trombocytopenia < 100000 / mm3

• łagodne zap. mięśni

• leczenie - GKS i cytostatyki

---