…………......................................

^{(miejscowość, dnia)}

........................................................

…………………………………………

…………………………………………

^{(oznaczenie wnioskodawcy, adres)}

Wójt

Gminy Górzno

Waldemar Sabak

WNIOSEK

Wnoszę o wydanie opini na lokalizację, przebudowę* ogrodzenia przy drodze gminnej (działka nr ................) w miejscowości ................................... działki nr ………….. w miejscowości…………………

Ogrodzenie wykonane będzie z :………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Oświadczam, że jestem właścicielem, użytkownikiem wieczystym, użytkownikiem, zarządcą, dzierżawcą przedmiotowej nieruchomości^**.

Do niniejszego wniosku załączam:

1. kopię mapy zasadniczej (sytuacyjno -wysokościowej) dla danego terenu w skali ............. zawierającą informację o sposobie zagospodarowania działek sąsiednich,

..................................................................

^{(podpis wnioskodawcy)}

*niepotrzebne skreślić

**właściwe podkreślić