……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. Dane personalne pracownika	………………………………… Miejscowość …………………………………. Data
	…………………………………………………………… ……………………………………………………………. Nazwa pracodawcy
Wniosek o urlop wychowawczy Niniejszym składam wniosek o udzielenie mi urlopu wychowawczego na okres od ………………..200.. r. do …………… 200… r. w celu sprawowania osobistej opieki nad synem / córką ………………………………………..urodzonym w dniu …………….. 200.. r. Jednocześnie informuję, że do tej pory nie korzystałam z urlopu wychowawczego. Do wniosku dołączam oświadczenie ojca dziecka - ………………………………………… o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego w wyżej wymienionym okresie. Załącznik:   - odpis skrócony aktu urodzenia dziecka,   - oświadczenie ojca dziecka.
	............................................................. Podpis pracownika

……………………………………………………….. Pieczątka pracodawcy	…………………………………. Miejscowość …………………………………. Data
	Pani ……………………………………… …………………………………………….
Dotyczy: Udzielenia urlopu wychowawczego W odpowiedzi na wniosek z dnia ……………… 200.. r. udzielam Pani urlopu wychowawczego na okres od dnia ……………… 200.. r. do dnia ……………….200.. r. Celem udzielonego urlopu jest sprawowanie osobistej opieki nad synem/córką……………………………………….. Podstawa prawna: art. 186 K.p. oraz § 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 16 grudnia 2003 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania urlopu wychowawczego (Dz. U. nr 230, poz. 2291).
	Podpis Pracodawcy