Imię i Nazwisko

____________________

____________________

Adres zamieszkana

Sąd Apelacyjny w

Krakowie

Wydział III Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

Za pośrednictwem

Sądu Okręgowego

w Krakowie

Wydział VII Ubezpieczeń Społecznych Wydział VIII Ubezpieczeń Społecznych

Wydział VI Pracy

APELACJA

Od WYROKU Sądu Okręgowego w Krakowie

Wydział Ubezpieczeń Społecznych

Z dnia _________________-sygn akt _______________

Zaskarżam w ……………. (podać czy WYROK jest zaskarżone w całości czy w części)

Postanowienie Sadu Rejonowego dla Krakowa Nowej Huty w Krakowie z dnia………… , sygn akt………………………

Zarzucam……………………………………..( przedstawić zwięźle zarzuty)

Wnoszę o ……………………………………………..(zmianę lub uchylenie postanowienia z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia

Uzasadnienie

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………..

własnoręczny podpis

załączniki:

- odpis APELACJI W 2 EGZEMPLARZACH