NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU POKARMOWEGO

1. •Porażenna (81 %)

2. •Mechaniczna (12 %): 1) z zatkania (obturatio),

3. 2) z zadzierzgnięcia (strangulatio), 3) z niedokrwienia,

NIEDROŻNOŚĆ MECHANICZNA-przyczyny

•Zrosty otrzewnowe lub zlepy jelitowe -33%

- po przebytych zabiegach jamy brzusznej, - po zabiegach ginekologicznych i procesach zapalnych żeńskich narządów płciowych

•Przepukliny-28%

-zewnętrzne,

- wewnętrzne (ubytek w krezce lub sieci)

•Nowotwory-20%

(pierwotne nowotwory jelit, wysiew do jamy otrzewnej, nowotwory jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej uciskające na jelito)

•Skręt esicy i kątnicy -6%

•Pierwotne niedokrwienie jelit -2-3%

•Skręt jelita cienkiego -1%

NIEDROŻNOŚĆ MECHANICZNA -przebieg

•Niedrożność ostra ( w czasie od kilku godzin do kilku dni a przebieg jest gwałtowny )

•Niedrożność przewlekła ( może rozwijać się powoli z postępującym niedożywieniem, zaparciami i innymi objawami choroby przewlekłej)

NIEDROŻNOŚĆ JELITA:

•Cienkiego - 70%

•Grubego - 30%

PRZYCZYNY NIEDROŻNOŚĆI JELITA CIENKIEGO:

75 % z zadzierzgnięcia 25 % -z zatkania

30 % przepukliny 15 % guzy

30 % zrosty 5 % kamienie żółciowe

10 % wgłobienie 5 % inne

5 % skręt

NIEDROŻNOŚĆ MECHANICZNA JELITA GRUBEGO

z zadzierzgnięcia 25 % z zatkania 75 %:

1) skręt 10 % 1)Pierwotny rak j. grubego 60 %,

-esicy 50-70% 2) zap. uchyłków

kątnicy 20-40% 3) guzy zapalne, -rzadko okrężnicy poprzecznej i zgięcia śledzionowego 4) nowotwory uciskające z zewnątrz

2) wgłobienie 5) zbite masy kałowe,

3) uwięźnięta przepuklina (2- 15 % ) 6) kamienie żółciowe

NIEDROŻNOŚĆ PORAŻENNA przyczyny

•ZAPALENIE OTRZEWNEJ

-bakteryjne

-chemiczne

•ODRUCHOWA ATONIA JELIT

-kolka żółciowa,

-kolka nerkowa,

-OZT,

-złamanie kręgosłupa,

-pourazowy krwiak pozaotrzewnowy,

-guz uraz mózgu,

-zatrucie

•POOPERACYJNA ATONIA JELIT

•WTÓRNA NIEDROŻNOŚĆ PORAŻENNA

DIAGNOSTYKA:

•WYWIAD

•BADANIE PRZEDMIOTOWE

•PRZEGLĄDOWE ZDJĘCIE RTG JAMY BRZUSZNEJ

CHARAKTERYSTYCZNY ZESPÓŁ OBJAWÓW:

•Ból brzucha

•Zatrzymanie gazów i stolca

•Nudności, wymioty

•Wzdęcie brzucha

BÓL BRZUCHA:

•Jest najczęstszym objawem niedrożności.

•Ostra niedrożność z zatkania:

-napadowe bóle kolkowe o charakterze falującym (narasta osiągając max. natężenie po czym ustępuje ), częstość i długość napadów zależą od lokalizacji (wysoka- co kilka min.; niska- co kilkanaście min.) -przy długo trwającej niedrożności ból staje się ciągły, tępy z nieregularnymi napadami kolki.

-wydłużające się przerwy między napadami bólu kolkowego ( narastające rozciąganie ściany jelita i jej obrzęk ) mogą być mylnie interpretowane jako poprawa stanu.

•Niedrożność z zadzierzgnięcia:

-ból od początku zlokalizowany, ciągły, często współistnieje ból w plecach.

•Niedrożność z niedokrwienia:

-ból silny, ciągły w zależności od obszaru niedokrwienia zlokalizowany lub rozlany

NUDNOŚCI, WYMIOTY:

•Mogą być pierwszym objawem niedrożności-charakter odruchowy- w niedrożności z zadzierzgnięcia

•Niedrożność wysoka: -obfite, uporczywe, z domieszką żółci, od początku razem z bólem.

•Długotrwała (2-3 doby) niedrożność niska j. cienkiego i j. grubego (przy niewydolnej zastawce Bauhin'a) -brunatna treść (wymioty „kałowe”- przerost flory jelitowej)

•Niezbyt częste po próbie wdrożenia żywienia doustnego: w niedrożności porażennej

ZATRZYMANIE GAZÓW, STOLCA

•W wysokiej niedrożności może przez pewien czas oddawać z powodu przyspieszonej perystaltyki

•W niepełnej niedrożności - oddawanie małych ilości gazów przy współistnieniu pozostałych objawów

•W niedrożności porażennej - rzadko całkowite zatrzymanie gazów i stolca

•Wypróżnianie z krwią: wgłobienie jelita, rak jelita, zap. uchyłków okrężnicy

•W niedokrwieniu jelita - stolce „malinowe”

WZDĘCIE BRZUCHA:

•Zależy od długości jelita przed przeszkodą:

-wysoka niedrożność (niewielkie wzdęcie ograniczone do nadbrzusza ),

-niska niedrożność (znaczne wzdęcie całego brzucha)

•Niedrożność porażenna- wzdęcie pojawia się wcześnie ,

•Jest objawem późnym, ale charakterystycznym dla niedrożności.

NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU POKARMOWEGO:

BADANIE FIZYKALNE:

OGLĄDANIE:

•Lokalizacja i symetria wzdęcia:

-w nadbrzuszu - niedrożności wysokiej,

-kuliste wzdęcie całego brzucha- w niedrożności porażennej lub niedrożności j. grubego z niewydolną zastawką Bauhina,

-okalające - w niedrożności jelita grubego z wydolną zastawką j. grubego

•„Stawianie się pętli jelit”

- widoczne napinające się w fazie wzmożonej perystaltyki, rozdęte pętle jelit.

OSŁUCHIWANIE:

•Niedrożność mechaniczna -powtarzająca się żywa fala perystaltyczna, narastająca od tonów niskich do wysokich, z nasilaniem bólu brzucha, -z czasem aktywność motoryczna słabnie, pojawiają się tony metaliczne, -”CISZA W BRZUCHU” w długotrwałej niedrożności mechanicznej, w rozlanym zap. otrzewnej w przebiegu niedrożności

•Niedrożność porażenna -perystaltyka osłabiona, słyszalne pojedyncze tony (co 3-5 min.

OBMACYWANIE:

•Guz w jamie brzusznej, patologiczny opór (wgłobienie, skręt esicy)

•w fazie początkowej brzuch miękki nie bolesny na ucisk, czasem bolesność uciskowa w miejscu przeszkody,

•rozlana bolesność uciskowa

• pojawia się wcześnie w niedrożności z zadzierzgnięcia

• przy znacznym rozdęciu jelit w niedrożności z zatkania, w niedrożności porażennej,

•objawy otrzewnowe- objawy martwicy jelita

BADANIE per rectum:

•Do 20% przypadków niedrożności j. grubego- rak odbytnicy, naciek w miednicy mniejszej

•bolesność uciskowa jamy Douglasa - wczesny objaw podrażnienia otrzewnej

•50 % nowotworów j. grubego to nowotwory odbytnicy.

CISNIENIE TĘTNICZE, TĘTNO, TEMPERATURA CIAŁA:

•OBJAWY ODWODNIENIA: szybkie, słabo wypełnione tętno przy niskim ciśnieniu tętniczym , stojący fałd skórny, zapadnięte gałki oczne, suche śluzówki, słabo wypełnione żyły szyjne

•TEMPERATURA: -zwykle prawidłowa lub nieznacznie podwyższona.

NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU POKARMOWEGO

DIAGNOSTYKA RADIOLOGICZNA

ZDJĘCIE PRZEGLĄDOWE JAMY BRZUSZNEJ W POZYCJI STOJĄCEJ

•1) Poziomy płyn/gaz lub „sznur paciorków (pęcherzyki gazu układają się między fałdami Kerkhringa przy nadmiernym nagromadzeniu płynu w pętlach jelita)

•2) Rozdęcie jelit w odcinku przed przeszkodą, i zapadnięcie pętli jelitowych obwodowo od przeszkody)

•3) W niedrożności typu zamkniętej pętli- ( poziomy płynu i gazu w wyizolowanej pętli przy zadzierzgnięciu oraz w skręcie esicy i kątnicy )

•4) Ocena rozdęcia kątnicy i wydolności zastawki Bauhin'a ( rozdęta kątnica - najczęstsze miejsce przedziurawienia)

•5) W niedrożności z zadzierzgnięcia - objaw pseudo guza lub „ziarnka kawy

•6) W niedrożności z niedokrwienia - zatarta struktura błony śluzowej, pogrubienie zarysów ściany jelita, drobne pęcherzyki gazu pod błoną śluzową i w układzie żyły wrotnej

•7) W niedrożności porażennej - rozdęcie wszystkich jelit i żołądka, nieregularne ułożenie krzyżujących się pętli(obraz plastra miodu)

•8) Powietrze pod kopułami przepony

( przedziurawienie w przebiegu niedrożności)

POSTĘPOWANIE WSTĘPNE

•1) Założyć sondę nosowo- żołądkową

- zapobiega zachłyśnięciu, zmniejsza wzdęcie, łagodzi nudności i wymioty

•2) Resuscytacja płynowa :

-ocena odwodnienia, poziomu elektrolitów, gazometria,

-wkłucie dożylne i rozpocząć przetaczanie krystaloidów (PWE, płyn Ringera, 0,9% NaCl) i 5% Glc

•3) Wprowadzić cewnik Foleya do pęcherza i kontrolować diurezę godzinową

•4) W razie współistnienia ch. serca, płuc lub nerek- wkłucie centralne i kontrola OCŻ

LECZENIE NIEDROŻNOŚCI MECHANICZNEJ- CHIRURGICZNE

•Lokalizacja miejsca, likwidacja przyczyny, wyciąć zmieniony martwiczo odcinek,

•Leczenie chorego z niepowikłaną niedrożnością - przywrócić drożność

•Powikłana- strangulacja, martwica: ( wyciąć zmieniony martwiczo odcinek, z przywróceniem ciągłości)

Śmiertelność

1. Niepowikłana niedrożność jelita cienkiego 1 %

2. 2. Strangulacja, martwica 30-50 %

---