Leki znieczulenia ogólnego

Znieczulenie ogólne (anestezja) polega na kontrolowanym i odwracalnym zahamowaniu czynności ośrodkowego układu nerwowego za wyjątkiem ważnych dla życia ośrodków w rdzeniu przedłużonym. Stan ten powodują leki znieczulające ogólnie.

Cel znieczulenia ogólnego (anestezji):

• zniesienie świadomości wyrażająca się głębokim snem (hipnoza)

• zniesienie odczuwania bólu (analgezja)

• zniesienie odruchów wegetatywnych

• zwiotczenie mięśni (miorelaksacja)

W czasie znieczulenia zespół anestezjologiczny zabezpiecza podstawowe funkcje życiowe pacjenta - obserwacja tętna, ciśnienia żylnego i tętniczego, częstości i głębokości oddechów, zabarwienia skóry i odruchów ocznych. Ułatwia to ocenę głębokości znieczulenia, od której zależy odpowiednie dawkowanie środka znieczulającego i innych leków w czasie trwania zabiegu chirurgicznego.

We współczesnej anestezjologii stosuje się znieczulenie złożone - równocześnie z lekiem znieczulenia ogólnego stosuje się inne preparaty, które potęgują lub uzupełniają jego działania - interakcja farmakodynamiczna - synergizm hiperaddycyjny (potencjalizacja) !

Premedykacja farmakologiczna:

• procedura polegająca na stosowaniu przed znieczuleniem ogólnym leków, które mają na celu przygotowanie pacjenta do zabiegu i zapobieganie niektórym powikłaniom

• w dniu poprzedzającym zabieg - i przeciwlękowe (zmniejszają napięcie psychiczne i lęk przed operacją) - najczęściej - diazepam, hydroksyzyna,

• w dniu zabiegu - ponownie leki anksjolityczne oraz narkotyczne leki p-bólowe (petydyna, pentazocyna) w celu:

• uspokojenia i zmniejszenie napięcia psychicznego pacjenta

• zmniejszenia zapotrzebowania na tlen (petydyna) - tak działa petydyna (niezależnie od działania przeciwbólowego) co zmniejsza ryzyko ewentualnego niedotlenienia

• zmniejszenie dawek leków znieczulenia ogólnego !!! (interakcja farmakodynamiczna - synergizm hiperaddycyjny - potencjalizacja)

• przed samym wywołaniem znieczulenia ogólnego - atropina (lek parasympatykolityczny) w celu stabilizacji czynności układu autonomicznego. Jej podanie przed zabiegiem:

• zmniejsza wydzielanie gruczołów ślinowych oraz śluzowych w układzie pokarmowych i drzewie oskrzelowym

• hamuje perystaltykę i napięcie mięśni gładkich p. pok. i moczowego

• działa przeciwymiotnie

• zapobiega odruchowej bradykardii (zwolnieniu czynności serca) i zatrzymaniu akcji serca mogących towarzyszyć zabiegowi chirurgicznemu i intubacji (poprzez zniesienie wpływu nerwu błędnego na serce)

• w premedykacji można również zastosować neuroleptanalgezję (NLA) - jest to stan, w którym pacjent nie odczuwa bólu i lęku, jest uspokojony psychicznie i ruchowo, pozbawiony emocji i obojętny na bodźce zewnętrzne ale ma zachowaną świadomość i można utrzymywać z nim kontakt

• stan taki osiągany jest po dożylnym łącznym zastosowaniu neuroleptyku i narkotycznego leku przeciwbólowego np. droperidol + fentanyl)

• wiele różnych modyfikacji: np. jako lek przeciwbólowy:t petydyna lub pentazocyna; zamiast neuroleptyku benzodwuazepiny lub barbiturany (w takich kombinacjach występuje wyraźne działanie nasenne, mówi się czasem o tym jako o trankanalgezji)

• może być stosowana jako rozszerzona premedykacja, w indukcji znieczulenia ogólnego lub jako uzupełnienie znieczulenia miejscowego w zabiegach chirurgicznych; także - w badaniach diagnostycznych (bronchoskopia), przy zmianie rozległych opatrunków (np. u chorych poparzonych)

ŚRODKI ZNIECZULENIA OGÓLNEGO (ANESTETYKI OGÓLNE)

WZIEWNE (INHALACYJNE) DOŻYLNE (INFUZYJNE)

1. Wziewne środki znieczulenia ogólnego

Podstawowym warunkiem bezpieczeństwa stosowania leków znieczulających jest znajomość oznak głębokości znieczulenia. Wszystkie wziewne narkotyki wywołują charakterystyczne objawy, zależne od stężenia tych leków w organizmie, na podstawie których wyróżnia się 4 podstawowe okresy głębokości znieczulenia:

I - okres bezbolesności (stadium analgesiae)

II - okres podniecenia (stadium excitationis)

III - okres znieczulenia chirurgicznego (stadium analgesiae chirurgicae)

IV - okres porażenia oddychania, trwający aż do czasu zatrzymania akcji serca (stadium paralysis respirationis)

I - okres krótkiego zmniejszenia wrażliwości bólowej, nie ma większego znaczenia i szybko przechodzi w okres II

II - okres podniecenia ruchowego, z niemiarowością oddechową i pobudzeniem ośrodka wymiotnego

III - okres właściwej narkozy chirurgicznej, w którym wykonywane są wszelkie zabiegi chirurgiczne

Ważne jest takie prowadzenie znieczulenia, aby jak najbardziej skrócić lub wyeliminować okres pobudzenia (II) i nie dopuścić do wystąpienia okresu IV, który występuje jedynie w przypadku przedawkowania środka narkotycznego. Natomiast okres III może mieć różny czas trwania, nawet wiele godzin

Obecnie najczęściej stosowanymi lekami do narkozy wziewnej są: gazy - podtlenek azotu, oraz ciecze - halotan, metoksyfluran, enfluran, izofluran i sewofluran. Nie stosowane - eter, chloroform, alkohol etylowy.

Podtlenek azotu (N2O)

• słabe działanie anestetyczne i silne działanie analgetyczne !!! nie wywołuje zwiotczenia mięśni poprzecznie prążkowanych - dlatego do celów operacyjnych podtlenek azotu jest stosowany jako jeden ze składników znieczulenia ogólnego, łącznie z innymi wziewnymi (np. izofluran) lub dożylnymi (np. barbiturany)środkami anestetycznymi, opioidowymi lekami przeciwbólowymi oraz środkami zwiotczającymi mięśnie poprzecznie prążkowane.

• podczas indukcji znieczulenia wywiera działanie euforyzujące - zwany jest też gazem rozweselającym

• jest środkiem nietoksycznym, nie uszkadza wątroby i nerek, nie powoduje nudności i wymiotów, nie drażni śluzówki drzewa oskrzelowego

Halotan (FLUOTAM)

• działa silnie anestetycznie i słabiej przeciwbólowe, nie wywołuje pełnego zwiotczenia mięśni poprzecznie prążkowanych, powoduje szybkie zasypianie i szybkie budzenie; nie drażni dróg oddechowych, hamuje wydzielanie śliny i śluzu oskrzelowego

• posiada wiele działań niepożądanych

• najważniejsze to depresyjny wpływ na układ krążenie - zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego, poraża układ bodźcoprzewodzący, zwiększa wrażliwość serca na arytmogenne działanie adrenaliny i noradrenaliny - prowadząc najpierw do bradykardii, a potem do ciężkich arytmii

• zmniejsza kurczliwość naczyń krwionośnych → spadek ciśnienia krwi

• zaburzenia termoregulacji - czasem obserwuje się po jego podaniu hipertermię (przegrzanie całego organzimu), powstającą w wyniku nasilonej aktywności skurczowej mięśni poprzecznie prążkowanych; działanie to jest uwarunkowane genetycznie i dziedziczne (spotyka się go u członków niektórych rodzin). Jedynym lekiem który znosi skurcze mięśni wywołane halotanem jest dantrolen (patrz: leki zwiotczające mięśnie szkieletowe)

• hepatotoksyczność - nie stosowany u osób które przybyły poważne choroby wątroby

Enfluran (ETRAN)

• może wywołać pobudzenie oun - drgawki

• w mniejszym stopniu niż halotan wpływa depresyjnie na układ krążenia

• przeciwwskazany w cukrzycy - podnosi poziom glukozy we krwi

• szybka indukcja i szybkie budzenie

• działanie zbliżone do halotanu

• dobre działanie zwiotczające mięśnie szkieletowe

Metoksyfluran (PENTRAN)

• działa bardzo silnie anestetycznie i przeciwbólowo, dodatkowo wykazuje działanie dobrze zwiotcza mięśnie poprzecznie prążkowane

• indukcja znieczulenia i budzenie przyjemne ale powolne (działa po 20 min)

• bardziej bezpieczny dla układu krążenia od halotanu

• nefrotoksyczny

Izofluran (FORAN)

• najbezpieczniejszy i najsilniej działający środek anestetyczny, działa również silnie zwiotcająco na zwiotcza mięśnie poprzecznie prążkowane

• nie powoduje depresyjnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy

• lek z wyboru w operacjach neurochirurgicznych (nie zaburza krążenia mózgowego)

Sewofluran

• działa podobnie jak izofluran

• nie zaburza również krążenia mózgowego - stosowany w neurochirurgii !!!!

2. Infuzyjne (dożylne) środki znieczulenia ogólnego

• powodują natychmiastowy (w ciągu 1-2 minut), krótkotrwały (5-10 min po 1x dawce), głęboki sen narkotyczny, bez wywoływania okresu pobudzenia

• niektóre z nich nie posiadają działania przeciwbólowego - stosowane wówczas łącznie z narkotycznymi lekami przeciwbólowymi

• mogą być stosowane w dawkach 1x, jako powtarzane wstrzyknięcia lub w ciągłym wlewie dożylnym

• wada - możliwość łatwego przedawkowania leku (po podaniu do krwiobiegu dociera szybko do oun i do serca a znacznie wolniej ulega dystrybucji do innych tkanek)

• stosowane jako samodzielne znieczulenie (czyli bez użycia innych anestetyków) w drobnych zabiegach chirurgicznych (często w ginekologii - przy łyżeczkowaiu jamy macicy, szyciu krocza po porodzie) lub przy bolesnych zabiegach diagnostycznych (np. bronchoskopia)

• najczęściej jednak używane jako anestetyki wprowadzające pacjenta do stanu znieczulenia ogólnego - ponieważ powodując szybkie wystąpienie snu narkotycznego bez okresu pobudzenia jaki wywołują narkotyki wziewne -, które dalej jest kontynuowane z użyciem środków wziewnych a ponadto między anestetykami wziewnymi a infuzyjnymi zwykle występuje synergizm hiperaddycyjny co pozwala na zmniejszenie ich Obecnie najczęściej stosowanymi lekami do narkozy infuzyjnej są:

1. Pochodne kwasu barbiturowego

2. Związki niebarbiturowe

Pochodne kwasu barbiturowego

• stosowane są te, które działają szybko i krótko tj. barbiturany krótkodziałające

• nie posiadają działania przeciwbólowego i zwiotczającego mięśnie szkieletowe - dlatego w celu wywołania pełnego znieczulenia muszą być stosowane łącznie z narkotycznymi lekami przeciwbólowymi i środkami zwiotczającymi mięśnie szkieletowe

• długi okres ponarkotyczny - senność i spowolnienie psychoruchowe (3-4 godz. i dłużej) - pomimo, że sen narkotyczny wywołany przez te związki trwa krótko. Długi okres ponarkotyczny jest spowodowany wolną eliminacją barbituranów - duża ich część ulega kumulacji w tkance tłuszczowej, skąd są dopiero stopniowo uwalniane

• posiadają depresyjny wpływ na czynność krążeniowo-oddechową → upośledzają funkcję ośrodka oddechowego, mogą doprowadzić do jego porażenia i zniesienia czynności oddechowej; upośledzają aktywność ośrodka sercowo-naczyniowego co powoduje zwolnienie czynności serca oraz zmniejszenie siły jego skurczu - przy znieczuleniu konieczny sprzęt umożliwiający oddech kontrolowany (respirator) i defibrylację

• brak swoistego antidotum przy przedawkowaniu

• substancje czynne i preperaty:

● tiopental (THIOPENTAL, PENTOTAL)

● metoheksytal (BRIETAL) - działa 3x silniej od tiopentalu

● tiobutabarbital (Brevinarcon)

● heksobarbital (Narcosanum Natrium)

Związki niebarbiturowe:

Etomidat

• silne działanie anestetyczne, pozbawiony działania analgetycznego i zwiotczającego

• nie powoduje depresji układu krążenia

• w połączeniu z lekami analgetycznymi przydatny jest w praktyce ambulatoryjnej

• czas działania - 5-7 minut

Altezyna

• jest pochodną steroidową

• czas działania 7-10 minut

• słabe działanie analgetyczne

• powoduje depresję układu oddechowego i krążenia

• stosowany w zabiegach ambulatoryjnych i indukcji znieczulenia

Propofol (DIPRIVAN)

• nowy lek, coraz częściej wykorzystywany w anestezjologii

• daje przyjemne, szybkie i krótkie znieczulenie ogólne, które może być utrzymywane dłużej przez stosowanie ciągłego wlewu iv (nie wywołuje depresji układu krążenia); nie wywiera działania przeciwbólowego

• może być stosowany w praktyce ambulatoryjnej ponieważ nie wywołuje snu ponarkotycznego; w okresie budzenia mogą wystąpić przemijające halucynacje i zaburzenia widzenia

Ketamina

• pochodna fencyklidyny

• działa odmiennie od pozostałych anestetyków - wywołuje dezorganizację różnych struktur oun - tzw. anestezja rozkojarzeniowa (dysocjacyjna)

• czas trwania snu po podaniu pojedynczej dawki dożylnie (1-2 mg/kg) wynosi 10 min a domięśniowo (6-12 mg/kg) 25 min ;przez następne 2-3 godziny utrzymuje się senność, w czasie której mogą wystąpić halucynacje

• znosi świadomość i czucie powierzchowne, słabo czucie trzewne; napięcie mięśni poprzecznie prążkowanych jest wzmożone !

• zastosowanie kliniczne - stosowana jako samodzielne znieczulenie tylko przy drobnych zabiegach, nie powodujących bólu trzewnego; bardzo przydatna u pacjentów z trudnym dostępem do żył, ponieważ jest jednym z nielicznych anestetyków, który można podawać i.m.); w zabiegach diagnostycznych u dzieci; w dużych zabiegach chirurgicznych stosowana do indukcji znieczulenia oraz w podtrzymywaniu znieczulenia złożonego

• przeciwwskazana u chorych psychicznie i alkoholików

1

---