.......................................

(nazwa zakładu, regon)

PROTOKÓŁ Z KONTROLI ZŁOMU

1. W dniu 12 czerwca 2003 r. ok. godz. 11⁰⁰ na terenie................................... (nazwa firmy) dokonano kontroli dostarczonej partii złomu metali.

2. Złom dostarczył......................................................................................................................
   (wymienić nazwę firmy, jej adres lub prywatne osoby, jeśli jest to możliwe).

3. W złomie znajdowały się zbiorniki oraz drobne naczynia zamknięte, które zostały przygotowane do przetworzenia i zabezpieczone przed oblodzeniem zgodnie z wymogami Polskich Norm.

4. W złomie znaleziono podejrzany przedmiot niebezpieczny, który zabezpieczono oraz powiadomiono o tym fakcie komisariat policji w........................................ ok. godz. 13⁰⁰.

5. Dostarczona partia złomu nie zawiera materiałów niebezpiecznych i po załadowaniu jej do kontenerów i zaopatrzeniu w odpowiednie napisy, została przekazana do przetworzenia do................................................................................................................... (nazwa huty, centrali złomu lub innego odbiorcy).

Kontrolę przeprowadził................... (podać imię, nazwisko i stanowisko)................ (podpis).

............................................. ............................................................

(miejscowość i data) (podpis pracodawcy lub osoby

upoważnionej do składania oświadczeń

w jego imieniu)

1