Zespół nerczycowy to zespół objawów klinicznych i biochemicznych, spowodowanych białkomoczem wywołanym zwiększoną przepuszczalnością błony sączącej kłębuszków
nerkowych i przekraczającym możliwości kompensacyjne ustroju. Na zespół nerczycowy składają się następujące objawy:
1. białkomocz;
2. hipoalbuminemia i hipoproteinemia;
3. obrzęki;
4. hiperlipidemia i lipiduria.
Przy znacznym i długotrwałym białkomoczu mogą ponadto wystąpić:
5. niedożywienie;
6. powikłania zakrzepowo-zatorowe.
Przez szereg lat wyrażano pogląd, że zespół nerczycowy można rozpoznać tylko wówczas, gdy białkomocz przekracza wielkość 3,5 g/d/m2 powierzchni ciała. Okazało się jednak, że u wielu chorych objawy zespołu nerczycowego rozwijają się przy białkomoczu poniżej 3,5 g/d/1,73 m2 powierzchni ciała. Co więcej, u części chorych z białkomoczem powyżej
3,5 g/d/1,73 m2 powierzchni ciała przy dużych możliwościach kompensacyjnych ustroju nie obserwuje się innych objawów zespołu nerczycowego: hipoalbuminemii, obrzęków lub hiperlipidemii. Z tych względów szereg nefrologów uważa obecnie, że przyjęcie wielkości
białkomoczu przynajmniej 3,5 g/d/1,73 m2 powierzchni ciała, jako kryterium rozpoznania zespołu nerczycowego, jest niesłuszne.
ETIOLOGIA ZESPOŁU NERCZYCOWEGO
Zespół nerczycowy występuje w przebiegu różnych schorzeń, które prowadzą do uszkodzenia błony sączącej kłębuszków nerkowych. Są to:
A. Pierwotne glomerulopatie.
B. Wtórne glomerulopatie w przebiegu:
1. schorzeń wieloukładowych - toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, plamica Schönleina-Henocha, skrobiawica, polyarteritis nodosa;
2. chorób metabolicznych - cukrzyca, skrobiawica, niedoczynność tarczycy;
3. chorób nowotworowych - choroba Hodgkina, przewlekła białaczka limfatyczna, raki: jelita grubego, żołądka, sutka;
4. po zastosowaniu niektórych leków - preparaty rtęci, preparaty złota, penicylamina (= cuprenil), niesterydowe leki przeciwzapalne, probenecid, heroina;
5. zatrucie solami metali ciężkich - rtęć, złoto, bizmut;
6. alergeny, jady, szczepionki i surowice antytoksyczne - jad pszczół i os, jady węży, antytoksyny (choroba posurowicza), pyłki, szczepionki (np. DiPerTe, poliomyelitis);
7. zakażenia - kiła, malaria, HIV, CMV, HBV;
8. choroby utrudniające odpływ krwi żylnej z nerek - zakrzep żył nerkowych, zarostowe zapalenie osierdzia;
9. inne - gestoza, przewlekłe odrzucanie przeszczepionej nerki, wrodzony zespół nerczycowy.
PATOFIZJOLOGIA BIAŁKOMOCZU
W wyniku uszkodzenia błony filtracyjnej ilość białka przechodzącego do moczu zwiększa się proporcjonalnie do stopnia tego uszkodzenia. Przy niewielkim uszkodzeniu w moczu pojawiają się przede wszystkim zwiększone ilości białek małocząsteczkowych, głównie albuminy. Przy znacznym uszkodzeniu błony filtracyjnej, w moczu pojawiają się również
białka o wyższym ciężarze cząsteczkowym. Jeżeli zawartość albuminy w moczu wynosi przynajmniej 80%, to mówimy o białkomoczu selektywnym. Jeżeli natomiast zawartość albuminy w moczu wynosi mniej niż 80%, to mówimy o białkomoczu nieselektywnym; świadczy on o znacznym uszkodzeniu błony filtracyjnej.
PATOMECHANIZM HIPOALBUMINEMII
Zwiększona przepuszczalność błony filtracyjnej dla białek osocza zapoczątkowuje rozwój dalszych zaburzeń. Głównym zaburzeniem jest hipoalbuminemia. Jest ona spowodowana:
1. utratą albuminy z moczem;
2. wzmożonym katabolizmem albuminy w komórkach nabłonkowych cewek bliższych.
HIPERLIPIDEMIA W ZESPOLE NERCZYCOWYM
U prawie wszystkich chorych z zespołem nerczycowym występuje hiperlipidemia. Z niejasnych powodów hiperlipidemii nie obserwuje się w zespole nerczycowym w przebiegu tocznia rumieniowatego trzewnego i skrobiawicy. W zespole nerczycowym wzrastają stężenia cholesterolu całkowitego i triglicerydów. Występują zmiany profilu lipoprotein w surowicy krwi:
1. wzrasta stężenie lipoprotein o bardzo niskiej gęstości (VLDL) i lipoprotein o niskiej gęstości (LDL);
2. obniża się stężenia lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL).
MECHANIZM ZABURZEŃ LIPIDOWYCH W ZESPOLE NERCZYCOWYM
1. Wzrost stężeń VLDL i LDL w surowicy krwi jest spowodowany:
a. pobudzeniem syntezy lipoprotein przez wątrobę w wyniku obniżenia ciśnienia onkotycznego (raczej nie hipoalbuminemii, bo podanie dekstranu hamuje syntezę lipoprotein w wątrobie);
b. wzrostem aktywności reduktazy hydroksy-metylo-glutarylo-CoA;
c. upośledzeniem konwersji VLDL do LDL.
2. Obniżenie stężenia HDL w surowicy krwi jest spowodowane:
a. utratą frakcji HDL3 z moczem;
b. zahamowaniem konwersji HDL3 do HDL2, co powoduje upośledzenie transportu cholesterolu z tkanek pozawątrobowych do wątroby, a to sprzyja wewnątrzkomórkowemu gromadzeniu się cholesterolu.
CZY WZROST STĘŻENIA LDL W SUROWICY KRWI W ZESPOLE NERCZYCOWYM ZWIĘKSZA RYZYKO CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA?
Problem jest kontrowersyjny: dotychczas opublikowano tylko jedno doniesienie, gdzie w badaniach prospektywnych wykazano, że hiperlipidemia w zespole nerczycowym zwiększa pięciokrotnie ryzyko choroby niedokrwiennej serca. Dane te są jednak zbyt skąpe. Szereg
badań wskazuje, że hiperlipidemia w zespole nerczycowym może ponadto przyspieszać progresję niewydolności nerek.
POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO - ZATOROWE
U części chorych stwierdza się często wzmożoną krzepliwość krwi i rozwój powikłań zakrzepowo-zatorowych. Czynniki współodpowiedzialne za wzmożoną krzepliwość krwi są następujące:
1. wzrost hematokrytu i lepkości krwi;
2. wzrost wątrobowej syntezy czynników krzepnięcia: fibrynogenu, czynnika V i czynnika VII;
3. utrata antytrombiny III i plazminogenu z moczem (upośledzenie fibrynolizy);
4. wzmożenie agregacji płytek krwi;
5. stosowanie leków: diuretyki (zwiększają hematokryt i lepkość krwi) i glukortykosteroidy.
POWIKŁANIA INFEKCYJNE
Chorzy z zespołem nerczycowym są podatni na zakażenia. U podstaw zwiększonej skłonności do zakażeń u tych chorych leżą :
1. wzmożona podatność obrzękniętej skóry na mikrourazy;
2. upośledzenie syntezy IgG;
3. ucieczka niektórych składowych komplementu z moczem;
4. upośledzenie czynności komórek biorących udział w odpowiedzi immunologicznej.
U niektórych chorych z zespołem nerczycowym obserwuje się również zaburzenia hormonalne. Ucieczka białka wiążącego witaminę D3 z moczem prowadzi do zmniejszenia stężenia 25- hydroksy-witaminy D3, co prowadzi do hipokalcemii i wtórnego wzrostu sekrecji PTH. Podobnie dochodzi do strat z moczem białka wiążącego tyroksynę.
OBRAZ KLINICZNY
Na obraz kliniczny zespołu nerczycowego składają się:
1. objawy zależne od choroby podstawowej, która doprowadziła do wystąpienia zespołu nerczycowego;
2. objawy związane z samym zespołem nerczycowym.
NAJCZĘSTSZE OBJAWY
1. przypadkowo wykryty białkomocz oraz pojawienie się obrzęków - początkowo na twarzy i w luźnej tkance łącznej, później obejmujących całe ciało. Skóra jest blada, sucha, obrzęki są miękkie. Mogą się pojawić rozstępy skórne i białe linie na paznokciach.
2. mogą wystąpić przesięki w jamach opłucnowych i w jamie otrzewnej. W skrajnych sytuacjach może wystąpić obrzęk mózgu z drgawkami.
3. czasami pojawiają się przełomy brzuszne: silne bóle brzucha, wymioty, rozlana obrona mięśniowa, silne bóle głowy, niepokój. Objawy te mogą być mylnie rozpoznane jako objawy ostrego brzucha i stanowić podstawę do zbędnej interwencji chirurgicznej.
Charakterystyczną cechą jest samoistne ustąpienie objawów. Przyczyna przełomów brzusznych jest niejasna - wśród przyczyn wymienia się zaburzenia czynności trzustki oraz nagły spadek stężenia aminokwasów w surowicy krwi poniżej 2,5 mg/dl.
4. u części chorych może być nadciśnienie tętnicze, które jest objawem choroby podstawowej;
5. niekiedy pojawiają się zakrzepy żył głębokich podudzi, czasami prowadzące do zatorów płucnych. Może wystąpić zakrzep żyły nerkowej (5 - 10% chorych).
6. u kobiet mogą wystąpić zaburzenia miesiączkowania.
7. w dobie antybiotyków powikłania bakteryjne są rzadsze.
OBJAWY LABORATORYJNE
1. zmniejszenie diurezy dobowej;
2. jeśli nie ma niewydolności nerek, ciężar właściwy moczu jest wysoki;
3. białkomocz (zwykle, choć nie zawsze, powyżej 3,5 g/d/1,73 m2 powierzchni ciała) - selektywny lub nieselektywny.
4. w osadzie moczu erytrocyty, wałeczki szkliste i ziarniste, wałeczki tłuszczowe. W świetle spolaryzowanym cholesterol wolny i estry cholesterolu są widoczne jako krzyże maltańskie.
5. przyspieszenie OB, może wystąpić niedokrwistość. Hipoproteinemia i dysproteinemia: hipoalbuminemia i względna hiper-α2- oraz hiper-γ- globulinemia.
6. w rtg klatki piersiowej mogą być objawy płynu w jamach opłucnowych, poszerzenie sylwetki serca.
LECZENIE ZESPOŁU NERCZYCOWEGO
1. Leczenie choroby podstawowej - po ustaleniu rodzaju schorzenia drogą biopsji nerek.
2. W okresie zaostrzenia - organiczenie aktywności fizycznej. Nie nasłoneczniać, nie stosować żadnych szczepień.
3. Dieta. Stosowanie diety wysokobiałkowej jest niewskazane, gdyż nasila białkomocz, pogarsza bilans azotowy i przyspiesza progresję niedomogi nerek. Obecnie proponuje się:
a. stosowanie diety normokalorycznej (35 kcal/kg m.c./d);
b. ograniczenie zawartości białka w diecie do 0,7 g/kg m.c./d + ilość białka traconego z moczem w ciągu doby;
c. ograniczenie spożycia tłuszczów - poniżej 30% całkowitego zapotrzebowania kalorycznego ze zwiększeniem zawartości wielonienasyconych kwasów tłuszczowych;
d. ograniczenie spożycia soli do 1-2 g/d. Wyłączyć potrawy zawierające sporo soli: wędliny, konserwy, wędzonki. Nadmierne ograniczenie sodu może prowadzić do wzrostu
azotemii przednerkowej.
4. Inhibitory konwertazy angiotensyny - zmniejszają białkomocz, działają sodopędnie i moczopędnie. W zespole nerczycowym należy je stosować bardzo ostrożnie - wobec hipoalbuminemii, hipowolemii i hiponatremii może dojść do gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego krwi i wystąpienia ostrej niewydolności nerek.
5. Leczenie obrzęków:
a. ograniczenie spożycia płynów;
b. leki moczopędne - tiazydy lub diuretyki pętlowe w skojarzeniu z solami potasu lub diuretykami oszczędzającymi potas (spironolakton, amilorid). Odpowiedź diuretyczną można zwiększyć przez poprawę ukrwienia nerek aminofiliną - 0,25 dożylnie;
c. jeśli po powyższych lekach nie ma dostatecznego efektu moczopędnego, można dodać 500 ml Dekstranu 40000 w infuzji dożylnej, a po zakończeniu infuzji 20 - 40 mg furosemidu dożylnie
d. przy dużych obrzękach opornych na leczenie farmakologiczne można zastosować immersję wodną (przeciwwskazanie: niewydolność krążenia).
e. podawanie albuminy dożylnie jest niecelowe, ponieważ prawie natychmiast wydala się ona z moczem. Dożylne podanie tego białka jest uzasadnione tylko doraźnie w przypadkach zagrożenia życia.
6. Leczenie zaburzeń lipidowych. Wskazaniem do rozpoczęcia leczenia farmakologicznego zaburzeń lipidowych w zespole nerczycowym są:
a. utrzymywanie się zespołu nerczycowego przez dłuższy czas ;
b. utrzymywanie się stężenia cholesterolu całkowitego w osoczu powyżej 200 mg/dl, mimo ograniczenia tłuszczów w diecie;
c. współistnienie innych czynników rozwoju miażdżycy - nadciśnienia tętniczego, niskiego stężenia cholesterolu HDL w surowicy krwi oraz pozytywnego wywiadu rodzinnego.
Stosujemy statyny, ewentualnie w skojarzeniu z pochodną kwasu fibrowego.
7. Leczenie przeciwzakrzepowe. Uzasadnione jest stosowanie profilaktycznie aspiryny 300 mg/d. Jeśli wystąpią powikłania zakrzepowo-zatorowe, rozpoczyna się stosowanie heparyny, a następnie kumaryny przez przynajmniej 6 miesięcy - według ogólnie przyjętych zasad.