.................................., dnia.............................

...........................................................

piecz
tka organizatora

ZG
OSZENIE

o wpis do ewidencji placówek wypoczynku dzieci i m
odzie
y na rok ..........

Na podstawie Rozporz
dzenia Ministra Edukacji Narodowej w sprawie warunków jakie musz
spe
nia
organizatorzy wypoczynku dla dzieci i m
odzie
y szkolnej, a tak
e zasad jego organizowania i nadzorowania ( Dz. U. Nr 12, poz. 67 z dnia 21.01.1997 r. ) prosz
o wpisanie do ewidencji placówki wypoczynku :

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

................................................................................................................................................. (rodzaj i miejsce prowadzenia placówki-adres, telefon)

Termin funkcjonowania placówki: od ................. do ....................

Ilo

turnusów ...........................

Planowana liczba dzieci - m
odzie
y ...........................

Nazwisko i imi
kierownika placówki .............................................................................

..................................................................

Kierownik placówki