Kędzierzyn-Koźle, dnia ......................................

Imię, nazwisko,

adres zamieszkania

Sąd Rejonowy

Wydział III Rodzinny i Nieletnich

ul. Sądowa 6

47-200 Kędzierzyn-Koźle

Sygn. akt............

Wnoszę o wydanie odpisu prawomocnego wyroku z dnia .......... .

własnoręczny podpis

.........................................

Opłata w znakach sądowych:

6 zł - za jedną stronę

WZÓR