ROZDZIAŁ 5: Gojenie ran.

KOMÓRKI MACIERZYSTE: to pluripotencjalne, samo odnawialne wczesne komórki zarodkowe, komórki rozrodcze gonad i somatyczne komórki macierzyste (szpiku [stem cells] i regeneracyjne tkanek -> mają ograniczoną zdolność do różnicowania się często do jednej tkanki)

• Embrionalne komórki (do 8 podziału komórkowego) są zdolne do odtworzenia całego organizmu wielokomórkowego.

• Komórki macierzyste szpiku mają zdolność do wielokierunkowego różnicowania się i nieograniczonej liczby podziałów.

• Komórki progenitorowe (zapasowe) mogą w specjalnych warunkach ulegać odróżnicowaniu do pluripotencjalnych komórek pnia.

• Komórki progenitorowe mogą ulegać transdiferencjacji -> inne niż normalnie różnicowanie (hipoteza fuzji komórek)

• Utrzymywanie stałej puli komórek macierzystych zachodzi przez podziały niesymetryczne.

• W pochewce mieszka włosowego są komórki które mogą różnicować się do keratynocytów naskórka lub odtwarzać włosy.

• Zapalnie zmieniona lub martwa tkanka uwalnia czynniki (np. białko chromatyny jądrowej stymulujące migrację i proliferację komórek macierzystych naczyń (mezangioblastów)

• Komórki macierzyste i nowotworowe są podobne -> należą do kategorii komórek nieśmiertelnych.

REGENERACJA: to odtworzenie ubytku kom órek i tkanek na drodze proliferacji i różnicowania.

• Podział ze względu na zdolności regeneracyjne:

• Komórki stale dzielące się -> komórki pnia, komórki warstwy podstawnej naskórka, komórki błon śluzowych.

• Komórki spoczynkowe (potencjalnie dzielące się) -> tworzą narządy miąższowe np. wątrobę czy nerki

• Komórki nie dzielące się (postmitotyczne) -> trwały ubytek =>neurony ( blizna glejowa), kardiomiocyty (tkanka łączna)

• Szybka regeneracja naskórka czy błony śluzowej zachodzi przy zachowaniu błony podstawnej.

• Przy zniszczeniu w wątrobie zrębu łącznotkankowego regeneracja zachodzi nieprawidłowo ->tworzą się guzki regeneracyjne i rozrasta się tkanka łączna -> marskość wątroby

GOJENIE RAN:

• Komórki biorące udział w gojeniu:

• Granulocyty obojętnochłonne „uprzątają” pierwotne miejsce uszkodzenia

• Makrofagi dłużej i dokładniej „uprzątają”, wytwarzają cytokiny, czynniki wzrostu i inne mediatory.

• Miofibroblasty: komórki o cechach fibroblastów (produkują elementy podstawne tkanki łącznej)i komórek mięśniowych gładkich (mogą się kurczyć) -> obkurczenie rany i zbliżenie brzegów do siebie -> ułatwienie nasuwania nabłonka na powierzchnię gojącej się rany.

• Angioblasty: prekursory naczyń krwionośnych. Proliferują z małych żylnych naczyń na brzegu rany (po 2-3 dniach) -> po 5-6 dniach całe pole rany jest zaopatrzone w sieć nowych naczyń krwionośnych.

• Fibroblasty: produkują włókna kolagenowe i substancję podstawną tkanki łącznej w tym fibronektynę -> „klej” spajający komórki i substancje pozakomórkową w strupie i tworzącej się ziarninie. Jest 13 odmian kolagenu: pierwotnie w ranie wytwarzany jest kolagen typu III (charakterystyczny dla „młodej” tkanki łaczenj) który później jest zastępowany kolagenem typu I(najczęstszy typ kolagenu).

• Kolagen : do wytworzenia potrzeba cynku, Wit. C, pełni właściwości nabywa po wytworzeniu sieci wzajemnie powiązanych włókien.

• Podczas gojenia ran początkowo wytworzona substancja podstawowa i kolagen ulega degradacji i ponownemu tworzeniu.

• Bez plazminogenu nie może zajść proces gojenia się (doświadczenie na myszach) -> działanie poprzez system aktywatorów i inhibitorów (np. metaoloproteinazy)

GOJENIE PRZEZ RYCHŁOZROST (sanatio per primam intentionen):

• Tak goją się sterylne rany chirurgiczne:

• Nacięcie jest wypełnione krwią tworzącą strup -> wnikają do niego neutrofile ->po 2-4 dniach zastępowane są przez makrofagi -> wytworzone przez nie cytokiny stymulują wrastanie do strupa miofibroblastów, angioblastów i fibroblastów -> taka silnie unaczyniona tkanka łączna bogata w te komórki = ziarnina(granulatio) -> czerwone ziarna widoczne makroskopowo pod strupem to drobne nowe naczyńka.

• Ziarnina to tymczasowa struktura zmieniająca się w czasie gojenia rany -> z czasem zanikają miofibroblasty i zmniejsz się liczba makrofagów i naczyń krwionośnych. -> zapalenie staj się mniej intensywne -> po 2 tygodniach rana blednie -> w tym czasie przestrzeń wypełniona skrzepłą krwią ulega obrzękowi a potem wypełnia się substancją podstawową tkanki łącznej -> końcowa struktura kolagenowa to blizna (cicatix) -> ziarnina zmienia się w blizna w 3-6 tygodni.

• Naskórek pokrywa ubytek w 3-7 dni bezwładnie rozmieszczony kolagen

• Re modelowanie blizny -> bezwładnie rozmieszczony kolagen zostaje zastąpiony przez układ kolagenu jak w normalnej skórze.

SANATIO PER SECUNDAM INTENTIONEM (gojenie ran szarpanych, zakażonych):

• Brzegi rany nie mogą być zbliżone -> tkanka ziarninowa pozostaje odsłonięta -> gojenie wydłużone w czasie a czasem nie następuje nigdy.

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA OPÓŹNIENIE GOJENIA RAN:

• Miejsce rany: skórne goją się dobrze, w mózgu jest proces tworzenia blizny glejowej lub nie.

• Czynniki mechaniczne: szybciej jeżeli brzegi rany przylegają do siebie, a pole rany jest nieruchome; ciała obce w ranie pogarszają proces gojenia.

• Wielkość rany: małe rany goją się szybciej

• Obecność zakażenia: sterylne rany goją się szybciej ( 5% chorych ma zainfekowane zmiany pooperacyjne)

• Stan krążenia: tkanki niedotlenione goją się źle (np. stopa cukrzycowa)

• Stan odżywienia i czynniki metaboliczne: dobry stan ogólny sprzyja gojeniu ran. (upośledzają: niedobór białek, witaminy C, cukrzyca, nadmiar kortykosteroidów)

• Wiek chorego: szybciej u dzieci.

POWIKŁANIA GOIJENIA RAN:

• Niedostateczne wytworzenie blizny: brzegi rany mogą się rozejść i blizna mam małą wytrzymałość (nadmiar kortykosteroidów lub cukrzyca)

• Tworzenie blizny w nadmiarze -> bliznowiec (keloid) => głównie kolagen typu III -> upośledzone remodelowanie blizny (szczególnie po oparzeniach skóry) -> mogą powodować przykurcze (contractura) -> może dojść do unieruchomienia kończyny.

• Fibromatozy (fibromatosis): zmiany powstałe w związku z urazem lub niedotlenieniem, charakteryzujące się nadmierną proliferacją fibroblastów (z różną ilością kolagenu i substancji podstawowej) w formie guza. Mogą powstawać w skórze i tkance podskórnej (np. fibromatosis palmaris -> doprowadza do przykurczu pisarskiego) oraz w mięśniach (myositis ossificans).

GOJENIE ZAWAŁU SERCA: martwica mięśnia (zatarte struktury włókien mięśnia) [2 dni po zawale]-> uprzątanie, tworzenie tkanki ziarninowej , dużo makrofagów ( okrągłe komórki o jasnej cytoplazmie) [ 10 dni] -> ziarnina zawiera więcej włókien kolagenowych i naczyń. [ 3 tygodnie]