………………., dn. ………………

Imię i Nazwisko: …………………………………….

Adres: ……………………………………………………

Nr dok. Tożsamości: …………………………….…

PESEL: ………………………………………………….

Nr karty: ………………………………………….….…

Nr dekodera: ……………………………………….…

Cyfrowy Polsat S.A.
ul. Łubinowa 4a
03-878 Warszawa

WYPOWIEDZENIE UMOWY

Niniejszym wypowiadam umowę o świadczenie usług zawartą w dniu ……………………. pomiędzy mną a Cyfrowym Polsatem S.A. z zachowaniem 3-miesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec ostatniego okresu rozliczeniowego określonego w umowie.

Z poważaniem,

….......................................