Kędzierzyn-Koźle, dnia ......................................
Sąd Okręgowy we Wrocławiu
II Wydział Cywilny Odwoławczy
za pośrednictwem
Sądu Rejonowego w Kędzierzynie-Koźlu
Wydział III Rodzinny i Nieletnich
Powód:................................................, zam...............................................
( Imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)
Pozwany:............................................, zam..............................................
( Imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)
ZAŻALENIE
od postanowienia Sądu Rejonowego w Kędzierzynie-Koźlu, III Wydział Rodzinny i Nieletnich z dnia................... sygn. akt.................
Zaskarżam w ............(podać czy orzeczenie jest zaskarżone w całości czy w części) postanowienie Sądu Rejonowego w Kędzierzynie-Koźlu z dnia............sygn. akt..............
Zarzuty:.........................................................................................................
( przedstawić zwięzłe zarzuty)
Wnoszę o............ ( wpisać: zmianę lub uchylenie orzeczenia, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).
UZASADNIENIE
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
własnoręczny podpis
.........................................
Załączniki:
odpis zażalenia - w tylu egzemplarzach ile jest stron lub uczestników postępowania.
WZÓR