Kędzierzyn-Koźle, dnia ......................................

Sąd Okręgowy we Wrocławiu

II Wydział Cywilny Odwoławczy

za pośrednictwem

Sądu Rejonowego w Kędzierzynie-Koźlu

Wydział III Rodzinny i Nieletnich

Powód:................................................, zam...............................................

( Imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)

Pozwany:............................................, zam..............................................

( Imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)

ZAŻALENIE

od postanowienia Sądu Rejonowego w Kędzierzynie-Koźlu, III Wydział Rodzinny i Nieletnich z dnia................... sygn. akt.................

Zaskarżam w ............(podać czy orzeczenie jest zaskarżone w całości czy w części) postanowienie Sądu Rejonowego w Kędzierzynie-Koźlu z dnia............sygn. akt..............

Zarzuty:.........................................................................................................

( przedstawić zwięzłe zarzuty)

Wnoszę o............ ( wpisać: zmianę lub uchylenie orzeczenia, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).

UZASADNIENIE

..................................................................................................................................................................................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Załączniki:

odpis zażalenia - w tylu egzemplarzach ile jest stron lub uczestników postępowania.

WZÓR