Bydgoszcz .......................

Wywiad z: matką ojcem opiekunem panią panem ............................................................

Imię i nazwisko dziecka ............................................

Data urodzenia ..........................................................

Data badania ..............................................................

Przebieg ciąży: ciąża .................... prawidłowa ........................ powikłana ...............................

Poród: o czasie, przed terminem w ............. m-cu, po terminie ...................................................

siłami natury, przez cesarskie cięcie

powikłania ........................................................................................................................

Apgar ...........................

Rozwój fizyczny: prawidłowy, opóźniony

Rozwój mowy: prawidłowy, opóźniony. Dziecko jest/nie jest pod opieką logopedy.

Choroby przewlekłe: ....................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Specjalistyczna opieka lekarska ...................................................................................................

Wada wzroku ...............................................................................................................................

Wada słuchu .................................................................................................................................

Urazy głowy .................................................................................................................................

Utraty przytomności .....................................................................................................................

Sen:

śpi spokojnie/niespokojnie

śpi sam w łóżku/z inną osobą

Moczenie nocne: występuje/nie występuje

Inne zaburzenia snu ......................................................................................................................

Inne zaburzenia emocjonalne: jąkanie, tiki, obgryzanie paznokci, inne (jakie) ..........................

Kary: czy są stosowane i jakiego rodzaju ....................................................................................

Nagrody: czy są stosowane i jakiego rodzaju ..............................................................................

Sytuacja rodzinna:

Ojciec ...................................

Matka ...................................

Rodzeństwo ..................................................................................................................................

Relacje w rodzinie ........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

---