BADANIA FIZYKALNE

Ćwiczenia 2 26.02.2009 (odrabiane za 18.02.2009)

TEMAT: Badanie stanu ogólnego

W celu przeprowadzenia badania przedmiotowego posługujemy się następującymi czterema metodami badawczymi:

1. oglądanie

2. obmacywanie (badanie palpacyjne)

3. opukiwanie

4. osłuchiwanie

Badanie ogólne przeprowadza się przede wszystkim oglądaniem i obmacywaniem. Zwracamy uwagę i określamy:

1. Zaburzenia przytomności

2. Położenie chorych w łóżku i ich postawa

3. Zaburzenia psychiczne

4. Drgawki i kurcze toniczne

5. Wzrost

6. Stan odżywienia i masa ciała

7. Budowa ciała

8. Obrzęki

9. Temperatura ciała

10. Skóra, tkanka podskórna, mięśnie, węzły chłonne

Stan ogólny może być:

• dobry

• dość dobry

• średni

• średnio - ciężki

• ciężki

• bardzo ciężki

• agonalny

Dolegliwości ogólne:

są to prawidłowe odczucia lub obserwowane przez chorego objawy, które nie mają wyraźnej lokalizacji narządowej lub układowej. Trudno znaleźć ich anatomiczne źródło, dotyczą całego organizmu, np.: ogólne osłabienie, wyczerpanie.

Zachowanie się chorego:

• obserwacja zachowania się chorego daje pojęcie o ciężkości stanu chorego

• może być różne w czasie tej samej choroby, w różnych jej okresach oraz u różnych chorych z tą samą patologią

• stopień zaburzenia psychicznego w chorobie może być zróżnicowany:

- od lekkiego pobudzenia do szału

- od przygnębienia, apatii do senności i śpiączki

• nadmierne pobudzenia występuje m.in. w nadczynności tarczycy, zatrucia atropiną (wilczą jagodą), chorobach ośrodkowego układu nerwowego (organicznych, np.: guzach mózgu lub chorobach psychicznych)

• zamroczenie - dezorientacja w czasie, miejscu i otoczeniu

• osłupienie (stupor): chory reaguje na silne bodźce

Stan jasności umysłu, orientacji i poziomu świadomości bada się pytając o:

• adres, liczbę członków rodziny, o wydarzenie z obecnego dnia, z dnia poprzedniego i sprzed roku, o zawód

Rozróżniamy 3 poziomy orientacji:

1. fakty dotyczące chorego

2. fakty dotyczące chorego i jego bliskich

3. fakty dotyczące życia społecznego

ŚPIĄCZKA

stan nieprzytomności, w którym chory lezy bezwładnie, nie reaguje na żadne bodźce.

• śpiączka jest stanem zagrożenia życia wymagającym szybkiego rozpoznania jej przyczyn i energicznego leczenia

• w rozpoznaniu postaci śpiączki zwraca się uwagę na: wygląd skóry, źrenice, tor oddechowy

Śpiączka mocznicowa:

przyczyną jest skrajna niewydolność nerek, gromadzenie się szkodliwych produktów przemiany materii. Skóra szorstka, szarocytrynowa, źrenice wąskie, tor oddechowy jest pogłębiony i nieregularny. Wydychane powietrze ma zapach amoniaku.

Śpiączka cukrzycowa:

przyczyną jest brak insuliny i narastająca hiperglikemia. Skóra jest sucha, odwodniona, napięcie gałek ocznych jest zmniejszone. Oddech jest pogłębiony, wydychane powietrze ma zapach acetonu.

Śpiączka hipoglikemiczna:

przyczyną jest niedobór glukozy w stosunku do ilości insuliny (endogennej lub podaje w trakcie leczenia cukrzycy). Powoduje to niedożywienie tkanki mózgowej i utratę nieprzytomności.

Śpiączka w zatruciu tlenkiem węgla:

stwierdza się czerwone zabarwienie skóry.

ZMIANY ZACHOWANIA

Na etapie wstępnej obserwacji zwracamy uwagę na:

- mimikę twarzy

- mowę

- stosunek chorego do lekarza

- ubranie, wygląd zewnętrzny, stan higieny

- włosy, paznokcie

- zapach ciała lub wydychanego powietrza

Położenie ciała:

Położenie ciała w ciężkiej chorobie jest często wymuszone przez występujące dolegliwości. Dla niektórych chorób pozycja chorego lub ułożenie ciała jest charakterystyczne i pomaga w rozpoznaniu.

• leżąca na wznak, nieruchoma (choćby z wysoką gorączką i zamroczenie silnymi bólami, np.: ostre zapalenie otrzewnej)

• pół siedząca, siedząca - przewlekła niewydolność krążenia

• ortopnoe - napad duszności astmatycznej (skurcz oskrzeli)

• opisthotonus - tężec ( sztywność karku i odgięcie głowy ku tyłowi, przy zgięciu kończyn dolnych ciało chorego tworzy łuk wygięty ku tyłowi)

Budowa ciała:

• leptosomiczna - wysoki wzrost, cienka, wiotka skóra, słabo rozwinięte mięśnie, głowa mała, żuchwa cofnięta ku tyłowi, owłosienie głowy gęste, słabe owłosienie innych części ciała. Klatka piersiowa płaska, wąska i długa.

• krępa (pykniczna) - silnie rozwinięta, szeroka klatka piersiowa, otyłość brzuszna. Krótka szyja, obfita podskórna tkanka tłuszczowa.

• atletyczna - wzrost średni lub wysoki, skóra sprężysta, dobrze rozwinięte mięśnie.

Objawy życiowe:

1. tętno

2. liczba oddechów

3. ciśnienie tętnicze

4. temperatura ciała

Stan odżywiania:

Zmiany masy ciała, zaburzenia związane z odżywianiem.

• znaczące kliniczne zmiany masy ciała, jej zmniejszenie lub zwiększenie o 10% w ciągu jednego roku.

Ocena stanu odżywiania:

• ocena wyglądu ogólnego

• pomiar wzrostu masy ciała

• ocena stopnia rozwoju tkanki mięśniowej i tłuszczowej

• ocena gospodarki witaminowej i mineralnej

Stan odżywiania:

Rozwój tkanki mięśniowej i tłuszczowej ocenia się na podstawie:

• rozwinięcia tkanki tłuszczowej policzków, wypełnienia dołków nadobojczykowych i podobojczykowych oraz okolic nadgrzebieniowych i podgrzebieniowych łopatki

• grubość fałdów skórnych podskórnej tkanki tłuszczowej

• miary obwodu ramienia zależnego od grubości podskórnej tkanki tłuszczowej ponad mięśniem trójgłowym ramienia

Niedożywienie:

• zapadnięcie policzków

• wystawania kości policzkowych oraz dużych stawów, żeber

• zanik mięśni naramiennych

• cechy awitaminozy

- bladość skóry

- zapalenie kącików ust

- wygładzenie języka

- wypryski skórne

Ocena stanu nawodnienia

Odwodnienie:

• wzmożone pragnienie

• suchość w jamie ustnej

• matowe gałki oczne

• zapalenie gałek ocznych

• przyspieszenie tętna

• obniżenie ciśnienia tętniczego

• zmniejszone napięcie skóry

• zmniejszona ilość wydalanego moczu

Obrzęki

Miejscowe:

• zakrzepica naczyń żylnych

• niedrożność naczyń chłonnych

• miejscowy stan zapalny

Uogólnione:

• niewydolność krążenia

• niewydolność wątroby

• niewydolność nerek

• choroba głodowa

• enteropatia

TEMAT: Badanie skóry i tkanki podskórnej

Oglądaniem oceniamy:

• kolor skóry (najlepiej oglądać skórę przy naturalnym świetle)

• równomierność rozmieszczenia barwnika

••• oprócz skóry ocenia się również zabarwienie gałek ocznych, spojówek powiekowych i błony śluzowej jamy ustnej

Badanie palpacyjne:

• obecność zmian skórnych (wysypki, guzy, nacieki).

Oceniamy: wielkość zmian, twardość, obecność nacieku zapalnego.

• obecność obrzęków

• obecność powiększonych węzłów chłonnych

• stopień napięcia skóry

• stopień nawilżenia skóry

• stopień ocieplenia skóry

Przyczyny nieprawidłowego zabarwienia skóry:

• żółtaczka

• sinica

• zaczerwienienie lub bladość skóry

• choroba Addisona

• albinizm - brak melaniny w skórze

ŻÓŁTACZKA:

Żółte zapalenie powłok skóry, błon śluzowych oraz białkówek oczu z powodu stężenia bilirubiny w surowicy krwi i nagromadzenia jej w tkankach (najbardziej widoczne przy wzroście stężenia bilirubiny sprężonej).

Przyczyną jest najczęściej:

• niedrożność przewodów żółciowych

• uszkodzenie komórek wątroby

• nadmierny rozpad erytrocytów i nadmiaru powstałej bilirubiny

Żółtaczka rzekoma:

• choroby metaboliczne: cukrzyca, mocznica

• zażółcenie powłok skóry z powodu nadmiernego spożywania np.: marchwi

SINICA

Sinawe zabarwienie skóry pojawiające się przy znacznym odtlenowaniu hemoglobiny zawartej w erytrocytach: >5 g/dl hemoglobiny odtlenowanej

Przyczyny: niewydolność krążenia lub oddychania

• sinica obwodowa: największe nasilenie w dystalnych częściach ciała (palce rąk i nóg, czubek nosa)

• sinica centralna

• sinica miejscowa

• zaczerwienienie skóry może pojawić się w przypadku oparzenia słonecznego, nadmiernego ogrzania ciała, zatrucia tlenkiem węgla, czerwienicy

• bladość skóry: może świadczyć o zmniejszeniu ilości krwi krążącej, niedokrwistości, skurczu naczyń skórnych, miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych.

Zmiany ograniczone:

- bielactwo

- plamy typu „cafe - au - lait”

- zmiany typu wybroczyn lub plamicy

- pajączki naczyniowe

- ostuda ciężarnych

Wysypki i zmiany podskórne:

- plamiste, plamisto - grudkowe, grudkowe

- petocje - wybroczyny

- pokrzywka

- pęcherzyki, krosty, pęcherze

- sińce

Węzły chłonne:
• grupy węzłów chłonnych dostępne badaniu palpacyjnemu: karkowe, podżuchwowe, leżące wzdłuż mięśnia mostkowo - obojczykowo - sutkowego, nadobojczykowe

• oceniamy:

- ilość i wielkość wyczuwanych węzłów

- twardość

- ruchomość w stosunku do tkanek otaczających

- bolesność uciskową

- skórę nad powiększonymi węzłami

• uogólnione powiększenie węzłów chłonnych:

- choroby nowotworowe układu chłonnego

Przyczyny mniejszego powiększenia węzłów chłonnych:

- ostre lub przewlekłe zapalenie

- przeżuty nowotworowe

- ziarniak złośliwy

Przyczyny uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych:

- chłoniaki

- ostra i przewlekła białaczka limfocytowa

- zakażenia wirusowe

- zakażenia bakteryjne

- sarkoidoza

- reakcje polekowe

- choroba posurowicza

- choroby autoimmunologiczne

6