.....................................................................

_{(miejscowość, data)}

.....................................................................

.....................................................................

.....................................................................

_{(nazwa i adres właściwego organu)}

Inwestor:

.....................................................................

.....................................................................

.....................................................................

Wniosek o pozwolenie na użytkowanie obiektu budowlanego

Na podstawie art. 55 i 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016 ze zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na użytkowanie: ......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

^{nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu}

.....................................................................

_{(podpis inwestora lub jego pełnomocnika)}

Do wniosku dołączam:

1) oryginał dziennika budowy,

2) oświadczenie kierownika budowy,

3) oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych,

4) protokoły badań i sprawdzeń,

5) inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza,

6) oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art. 56 ustawy - Prawo budowlane,

7) pełnomocnictwo.

---