......................................................................... (imię i nazwisko pracownika lub osoby uprawnionej)

......................................................................... (miejscowość i data)

......................................................................... (adres zamieszkania)

(pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)

Wniosek o wydanie odpisu świadectwa pracy

Wnoszę o wydanie odpisu świadectwa pracy wydanego pracownikowi

(imię i nazwisko pracownika)

w dniu ....................................................................

Wniosek o wydanie odpisu uzasadniam w następujący sposób

(podpis pracownika lub osoby uprawnionej)