Niewydolność serca

artykuł lek. med. Barbary Zalewskiej, kardiologa z Warszawskiego Centrum Osteoporozy "Osteomed"

Dlaczego dwaj sąsiedzi chodzący do różnych lekarzy, cierpiący na różne schorzenia serca (np. jeden z nich przebył zawał serca, drugi ma kardiomiopatię po zapaleniu mięśnia serca), otrzymali te same leki? Dlatego, że obaj cierpią na niewydolność serca, która jest wspólnym mianownikiem wielu chorób prowadzących do tego samego finału.

Serce jest narządem, od którego zależy życie i prawidłowe funkcjonowanie wszystkich pozostałych organów. Zapewnia im dostawę krwi, z której komórki pobierają tlen i wszystkie inne potrzebne substancje: glukozę, kwasy tłuszczowe, aminokwasy, witaminy, sole mineralne.

Za sprawą serca do tkanek docelowych docierają hormony produkowane w gruczołach dokrewnych, np. insulina z trzustki może "dopłynąć" do mięśni, tkanki tłuszczowej i wątroby, parathormon wytwarzany w przytarczycach - do kości, aldosteron powstający w nadnerczach - do nerek.

Narządy, pełniące w organizmie rozmaite funkcje, muszą pozbywać się zbędnych produktów przemiany materii. Ich odprowadzanie to też zasługa serca. Dzięki niemu krążąca krew dociera tętnicami do nerek, które filtrują ją i oczyszczają z wielu toksyn, oraz wątroby, która "przerabia" wiele zbędnych substancji i wydala z żółcią. Żyłami natomiast krew wraca do płuc, gdzie pozbywa się nadmiaru dwutlenku węgla i pobiera tlen.

Pompowanie krwi tętniczej, bogatej w tlen, to zadanie lewej komory, do której spływa krew z płuc, gromadząc się najpierw w lewym przedsionku serca.

Krew żylna dopływa z całego ciała przez żyły główne (górną i dolną) do prawego przedsionka, a stąd do prawej komory, która przepompowuje ją do płuc.

Jednym z warunków sprawnego pompowania krwi przez serce jest zdrowie i wydolność mięśnia sercowego. Zdarza się, że mięsień lewej lub prawej komory ulega uszkodzeniu wskutek procesu chorobowego toczącego się w sercu. Jego niewydolność powoduje zaburzenia w krążeniu krwi w układzie tętniczym i żylnym.

Przyczyny i objawy niewydolności lewej komory serca

Przyczyną uszkodzenia mięśnia lewej komory i jej niewydolności może być np. zapalenie mięśnia serca, niedokrwienie lub martwica fragmentu mięśnia, czyli zawał serca, długotrwałe przeciążenie spowodowane nie leczonym nadciśnieniem tętniczym, wadą zastawkową, zbyt forsownym wysiłkiem, czy działanie czynników toksycznych, np. alkoholu, kokainy i wielu innych.

Niewydolna, osłabiona lewa komora nie wyrzuca dostatecznej ilości krwi do aorty, co grozi niedokrwieniem tak ważnych narządów, jak mózg czy nerki.

Wówczas włączają się mechanizmy obronne, zapobiegające katastrofie; serce zaczyna pracować szybciej. Dzięki temu tzw. rzut minutowy serca, czyli ilość krwi wyrzucana przez lewą komorę do aorty w czasie jednej minuty, pozostaje nie zmieniony. Podczas wysiłku fizycznego, który zmusza serce do bardziej wytężonej pracy, niewydolność mięśnia serca jeszcze bardziej przeszkadza w dostosowaniu krążenia krwi do potrzeb organizmu; wówczas zaczyna pracować ono jeszcze szybciej.

I właśnie ta przyspieszona praca serca (tachykardia) jest pierwszym objawem niewydolności serca. Pacjent odczuwa to jako kołatanie serca, początkowo tylko w czasie wysiłków, a w niewydolności bardziej zaawansowanej również w spoczynku.

Następnym, bardzo charakterystycznym objawem lewokomorowej niewydolności serca jest duszność (zadyszka).

Podobnie jak w przypadku pierwszego objawu we wczesnych stadiach choroby jest to duszność występująca przy wysiłku, w bardziej zaawansowanych - również w spoczynku.

Typowe dla duszności pochodzenia sercowego jest jej nasilanie się w pozycji leżącej, a zmniejszanie po przyjęciu przez chorego pozycji siedzącej.

Dlaczego niewydolność lewej komory serca objawia się dusznością?

Jak pamiętamy, krew napływa do lewego przedsionka (a stąd do lewej komory) z płuc. Jeżeli lewa komora jest osłabiona, nie może wyrzucić odpowiedniej ilości krwi do aorty. Część krwi zalega w niej, w związku z czym krew z żył płucnych nie może swobodnie spływać do serca. Podnosi się ciśnienie w żyłach płucnych, to z kolei powoduje przesączanie się wody z krwi do pęcherzyków płucnych. Zaburzenia wentylacji wywołane "przewodnieniem" miąższu płucnego - tzw. zastojem w płucach - są przyczyną odczuwanej przez chorego duszności.

Zastój może być stwierdzony przez lekarza w czasie osłuchiwania płuc, jest także widoczny na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej.

Na zdjęciach tych widać również powiększenie serca spowodowane rozciągnięciem niewydolnej komory i przedsionka przez nadmiar zalegającej w nich krwi.

Zmniejszona zawartość tlenu we krwi, spowodowana zastojem w płucach, jest też przyczyną sinicy warg występującej u pacjentów z lewokomorową niewydolnością krążenia.

Przyczyny i objawy niewydolności prawej komory serca

Podobnie jak lewa komora serca, komora prawa może zostać uszkodzona przez czynniki infekcyjne, toksyczne i przeciążenie.

Przyczyny przeciążenia prawej komory, prowadzące do upośledzenia jej kurczliwości, to przede wszystkim choroby płuc (w Polsce najczęściej przewlekła nieswoista choroba oskrzelowo-płucna jest spowodowana paleniem papierosów i zaniedbanymi zapaleniami oskrzeli), deformacje klatki piersiowej, zatory w naczyniach płucnych (najczęściej skrzepliny z żylaków kończyn dolnych) i wady serca (np. zwężenie pnia płucnego, ubytek w przegrodzie przedsionkowej lub komorowej, wady zastawki dwudzielnej, czyli mitralnej).

Wśród zgłaszanych przez chorego dolegliwości na pierwszy plan wysuwają się często te, które są zależne od patologii płuc.

Sama niewydolność prawej komory prowadzi do zastoju krwi w żyłach. Jest to skutek zalegania krwi w prawej komorze, która nie może jej przepompować w odpowiedniej ilości do płuc.

Efektem zastoju krwi w układzie żylnym są obrzęki kończyn dolnych o różnym nasileniu, zależnie od stopnia dysfunkcji prawej komory. W ciężkich postaciach prawokomorowej niewydolności serca mogą występować obrzęki całego ciała, przesięk do jam ciała (jam opłucnych, jamy otrzewnowej, worka osierdziowego).

Pojawia się też tzw. przekrwienie bierne narządów jamy brzusznej, czyli zaleganie krwi w tych narządach i ich obrzęk.

Pacjent może skarżyć się na rozpierający ból pod prawym łukiem żebrowym. Jest to objaw rozciągania torebki wątroby przez ten powiększony, przekrwiony narząd. Przekrwienie śluzówki przewodu pokarmowego jest przyczyną upośledzonego łaknienia i zaburzeń trawienia.

Chorzy, u których występują obrzęki, skarżą się na częstsze oddawanie moczu w nocy niż w dzień. Objaw ten, zwany nykturią, jest związany z wchłanianiem się obrzęków, gdy pacjent przebywa w pozycji leżącej, i - w efekcie - poprawą przepływu krwi przez nerki.

Nykturia może być wczesnym i czasem jedynym objawem rozpoczynającej się niewydolności prawej komory serca.

Czasem objawy mylą

Takie same objawy, jak w niewydolności lewej komory, zdarzają się czasami w schorzeniach nie powodujących uszkodzenia i niewydolności mięśnia tej komory.

Przykładem może być zwężenie ujścia mitralnego - wada serca, zwana z łaciny stenozą mitralną, która także utrudnia odpływ krwi z płuc. Przeszkodą jest zbyt małe otwarcie płatków zastawki mitralnej i zaburzenia napływu krwi z lewego przedsionka do lewej komory, zaleganie krwi w przedsionku i wtórny do tego zastój krwi w żyłach płucnych.

Zróżnicować te schorzenia może lekarz na podstawie badania fizykalnego i badań dodatkowych (rentgen klatki piersiowej, badanie echokardiograficzne).

Może również zdarzyć się taka sytuacja, że u pacjenta z typowymi objawami niewydolności serca badanie echokardiograficzne nie wykaże zaburzeń kurczliwości mięśnia, a tzw. frakcja wyrzutowa (wyrażona w procentach część krwi wyrzucana z lewej komory w czasie jednego skurczu), będąca miernikiem wydolności skurczowej lewej komory, będzie prawidłowa.

W takich przypadkach najczęściej mamy do czynienia z niewydolnością rozkurczową mięśnia serca; sztywny, niepodatny na rozciąganie mięsień utrudnia rozkurcz i napełnianie lewej komory. Dość często do takich zaburzeń prowadzi przerost mięśnia serca, np. w nadciśnieniu tętniczym.

Objawy niewydolności prawokomorowej też mogą czasem wprowadzić w błąd. Choć bowiem obrzęki są jej charakterystycznym i głównym objawem, to jednak mogą one być spowodowane także niewydolnością lewej komory (pogorszenie ukrwienia nerek i zatrzymanie wody w organizmie), chorobami nerek, żył kończyn dolnych, niektórymi lekami (np. nifedipiną) i jeszcze innymi czynnikami.

Jak zwykle, różnicowanie przyczyn tego objawu należy do lekarza, natomiast wystąpienie opisanych objawów powinno skłonić pacjenta do szukania fachowej pomocy.

Leczenie niewydolności serca

Niewydolność serca jest wspólnym mianownikiem wielu chorób serca. W języku medycznym mówi się, że jest zejściem różnych schorzeń. Jeśli już do niej dojdzie, może być za późno na tzw. leczenie przyczynowe i pełny powrót pacjenta do zdrowia; najczęściej leczenie jest tylko objawowe. Dlatego tak bardzo podkreśla się rolę prewencji tego powikłania, a więc leczenia nadciśnienia tętniczego, profilaktyki choroby wieńcowej, odpowiednio wczesnego leczenia chirurgicznego wad serca i wielu różnych działań prozdrowotnych.

Leczenie niewydolności serca także trzeba zacząć - jeśli to możliwe - od usunięcia lub korygowania jej przyczyny. Zwalczenie objawów natomiast wymaga odpowiedniej kuracji farmokologicznej.

Leki działające objawowo to diuretyki, czyli leki moczopędne, usuwające z organizmu nadmiar wody, likwidujące obrzęki i odciążające serce, dzięki zmniejszeniu objętości krwi, którą serce musi przepompować. Inną grupą leków odciążających są tzw. wazodilatatory, rozszerzające średnie i drobne tętnice i zmniejszające opór tętniczy dla lewej komory (lewa komora łatwiej pompuje krew do szerokiego łożyska naczyniowego przez aortę, w której ciśnienie obniża się przy leczeniu lekami tego typu). Przykładem leków obniżających opór obwodowy tętnic i odciążających serce jest enalapril, kaptopril i wiele innych nowych preparatów dostępnych na naszym rynku.

Do łask wraca też naparstnica (jej znana pochodna to digoksyna), której działanie polega na zwiększaniu kurczliwości mięśnia serca i zwalnianiu patologicznie przyspieszonego rytmu serca.

W skrajnych przypadkach ciężkiej niewydolności krążenia, nie poddającej się farmakoterapii, ratunkiem dla chorego jest przeszczep serca.

---