KARTA PRZEKAZANIA ODPADU

Nr Karty:

Rok kalendarzowy:

2007

Posiadacz odpadów, który

przekazuje odpad

Trelleborg Automotive

Poland Sp.z o.o.

Prowadzący działalność w zakresie

transportu odpadu

Posiadacz odpadów, który

przejmuje odpad

Adres

58-306 Wałbrzych, ul. Stacyjna 19

Adres

Adres

Telefon/faks

074/840 74 11, 074/840 74 22

074/840 74 32, 074/840 74 31

Telefon/faks

Telefon/faks

Nr REGON

Nr REGON

Nr REGON

Miejsce przeznaczenia odpadów

Kod odpadu

rodzaj odpadu

Data/miesiąc

Masa przekazanych odpadów

[Mg]

Numer rejestracyjny pojazdu, przyczepy lub naczepy

Potwierdzam przekazanie odpadu

data, pieczęć i podpis

Potwierdzam wykonanie usługi

transportu odpadu

data, pieczęć i podpis

Potwierdzam przejęcie odpadu

data, pieczęć i podpis