GSW/ / / ………………………………

Wydział Ochrony Środowiska,

Rolnictwa i Leśnictwa

Starostwa Powiatowego

w Bydgoszczy

ul. Konarskiego 1-3

85-066 Bydgoszcz

Wniosek o przyznanie dotacji z Powiatowego Funduszu Ochrony

Środowiska i Gospodarki Wodnej

Na podstawie art. 164 ust. 5 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (dz. U. z 2005 r. Nr 239, poz. 2019 z późn. zm.) w związku z art.32 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592, z późn. zm.) wnioskujemy o przyznanie dotacji przedmiotowej na bieżącą konserwację urządzeń melioracji szczegółowej na obiekcie………………………………………………

Informujemy, że:

1. Ściągalność składek za rok ubiegły wynosi:………………

2. Obszar zmeliorowany administrowany przez spółkę wynosi:……………

3. Aktywność w pozyskiwaniu funduszy, w roku 2009 wyniosła:………………………. w tym:

• Z budżetu gminy:……………………

• Z budżetu wojewody:…………………

• Z budżetu marszałka województwa:………………………

• Z programów proponowanych przez Powiat:………………………

• Inne (jakie):…………………………………………..

4. Wartość prac wykonywanych w ubiegłym roku wyniosła:………………………….

5. Wysokość zrealizowanego budżetu w 2009 r. wyniosła:……………………………..

6. Wykonanie procentowe planu pracy za rok ubiegły wyniosło:…………………………………..

Nazwa Banku i nr konta Spółki:

……………………………………………………………………………………………………………

Przyznaną dotacje zobowiązujemy się rozliczyć do dnia 15 listopada 2010 r.

Potwierdzenie danych Za Zarząd Spółki

przez Dyrektora WOŚRiL

……………………………………. . ………………………………