Imię i Nazwisko Kod pocztowy, miejscowość Ulica Ewentualnie nr Tel.	Miejscowość data
	Towarzystwo Ubezpieczeń nazwa adres
WYPOWIEDZENIA NOWEGO NABYWCY Zgodnie z Art. 31 Ustawy z dnia 22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 2003r. Nr 124 poz. 1552), wypowiadam umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdy mechanicznego.
Zawartą przez :……………………………… Marka pojazdu: ………………………………	Pesel: …………………………….
Nr rejestracyjny: …………………………….
Nr polisy: ……………………………………
	…………………………………… podpis