Chirurgia śledziony

Śledziona jest narządem jamy brzusznej położonym wewnątrzotrzewnowo. Charakteryzuje się znaczną kruchością, jest to narząd miękki i w porównaniu do innych narządów jamy brzusznej jej stopień odporności na urazy jest najmniejszy.[1] 
Funkcje śledziony w organizmie człowieka obejmują udział w powstawaniu limfocytów i monocytów jak również fagocytowanie zużytych erytrocytów, leukocytów i trombocytów oraz ciał obcych dostających się do krwi. Tym samym bierze udział w odpowiedzi immunologicznej organizmu. Dodatkowo śledziona uczestniczy w wytwarzaniu bilirubiny i magazynowaniu krwinek i krwi.[2]

Śledziona, mimo pełnienia ważnych funkcji, nie jest narządem niezbędnym do życia człowieka. Po usunięciu sledziony jej czynność przejmowana jest przez narządy limfatyczne oraz szpik i wątrobę.[2] Jednak, wraz ze splenektomią znacznie wzrasta ryzyko zakażenia rożnymi patogenami. Najczęściej są to bakterie: Streptococcus pneumoniae (60%), Haemophilus influenzae oraz Neisseria menigitidis. Dobrze udokumentowane w piśmiennictwie i literaturze jest występowanie sepsy, jako następstwa usunięcia śledziony. Ryzyko rozwoju sepsy szacuje się na 1-2,1%, a śmiertelność z jej powodu wynosi ok. 0,6-0,9%. [3,4]

Urazy śledziony 

Śledziona jest jednym z najczęściej uszkadzanych organów w wyniku urazów tępych brzucha w trakcie wypadków komunikacyjnych oraz upadków z wysokości, jak również sportów kontaktowych.[5] Do rzadszych przyczyn należą rany penetrujące jamy brzusznej np. zadane ostrym narzędziem, postrzały. Szacuje się, że złamania 10-12 żebra lewej strony klatki piersiowej powiązane są z 20-25% ryzykiem uszkodzenia śledziony.[6] 
Niezdiagnozowany uraz śledziony i jego konsekwencje są jedną z najczęstszych przyczyn śmierci, której można było by zapobiec, u pacjentów poszkodowanych w wyżej wymienionych wypadkach.[7] 

Objawy wskazujące na uszkodzenie śledziony to ból i zasinienie lewego nadbrzusza oraz pleców, trudności w oddychaniu ,ból lewego barku (objaw Khera) jak również objawy otrzewnowe, osłabienie oraz omdlenie. W badaniu fizykalnym można stwierdzić cechy wstrząsu będącego wynikiem krwawienia do jamy otrzewnej z uszkodzonej śledziony bądź naczyń śledzionowych.

Diagnostyka urazów śledziony 

Przy diagnozowaniu urazów śledziony wykorzystuje się technikę FAST ( Focused Abdominal Sonographic Technique) czyli ukierunkowaną brzuszną technikę ultrasonograficzną oraz tomografię komputerową, która ma przewagę nad wyżej wymienioną metodą, z powodu wyższej czułości i swoistości. [6] Do metod inwazyjnych należy diagnostyczne płukanie otrzewnej (DLO) oraz angiografia nadczyń śledzionowych. DLO jest czułym wskaźnikiem krwawienia do jamy otrzewnej (97%) jednak mało swoistym, gdyż nie wskazuje bezpośrednio uszkodzonego narządu. [6]

Skala AAST 

W celu oceny stopnia ciężkości urazu stosuje się pięciostopniową skalę AAST (American Association for the Surgery of Trauma - rewizja 1994). 

1. Stopień 1: krwiak podtorebkowy zajmujący mniej niż 10% powierzchni śledziony, powierzchniowe pęknięcie na głębokość mniej niż 1 cm. 

2. Stopień 2: krwiak podtorebkowy zajmujący 10% - 50% powierzchni śledziony o średnicy <5cm, rozerwanie torebki i pęknięcie miazgi na głębokość 1-3 cm nie uszkadzające naczyń beleczkowych. 

3. Stopień 3: krwiak podtorebkowy obejmujący ponad 50% powierzchni śledziony, pęknięty podtorebkowy lub śródmiąższowy krwiak o średnicy > 5cm, pęknięcie miazgi na głębokość >3cm lub uszkodzenie naczyń beleczkowatych. 

4. Stopień 4: pękniecie śledziony obejmujące naczynia segmentarne lub wnęki śledziony powodujące dewaskularyzację >25% miazgi śledziony. 

5. Stopień 5: pękniecie z rozkawałkowaniem miazgi, całkowite odnaczynienie śledziony. [8]

Postępowanie terapeutyczne 

W przeciągu ostatnich 25 lat postępowanie w urazach śledziony zmieniło się na korzyść leczenia nieoperacyjnego. [9] Związane jest to z większym dostępem do tomografii komputerowej pozwalającej precyzyjnie ocenić rozległość urazu oraz ze świadomością występowania powikłań splenektomii. [4,10] U 50% pacjentów, zwłaszcza miedzy 2-10 dniem, odnotowuje się trombocytozę. [11]

Leczenie zachowawcze 

Według różnych autorów prac postępowanie nieoperacyjne wdrażane jest u 60-80% chorych ze skutecznością 85-94%. [10] Leczenie zachowawcze stosuje się jeżeli uraz śledziony w obrazie tomaografii komputerowej sklasyfikowany jest jako 1-3 stopień AAST, a dodatkowo pacjent jest stabilny hemodynamicznie, obecne jest prawidłowe ciśnienie krwi, nie stwierdza się odchyleń w podstawowych badaniach laboratoryjnych, natomiast w częstym badaniu przedmiotowym nie obserwuje się pogorszenia stanu klinicznego oraz objawów otrzewnowych. [12] 
Czynnikami wpływającymi na powodzenie leczenia nieoperacyjnego jest stan uszkodzenia innych narządów oraz brak wskazań do wielokrotnych przetoczeń krwi. 

Jeśli pacjent wymaga częstych przetoczeń lub utrzymuje się u niego hipotensja leczenie nieoperacyjne może zakończyć się niepowodzeniem. W takim wypadku konieczny jest zabieg chirurgiczny.

Leczenie operacyjne 

Leczenie operacyjne ma zastosowanie u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie oraz ze współistniejącym urazem wielonarządowym. W postępowaniu chirurgicznym wyróżniamy techniki mające na celu oszczędzające zaopatrzenie narządu oraz całkowitą splenektomię. 
Do działań ukierunkowanych na zachowanie śledziony należą: zszycie śledziony, specjalne siatki zakładane na śledzionę tamujące krwawienia, częściowa splenektomia oraz angiografia z następczą embolizacją. Tą ostatnią metodę stosuje się u stabilnych hemodynamicznie pacjentów, gdy obraz w TK uwidacznia krwawienie do jamy otrzewnej, przedostawanie się kontrastu do przestrzeni otrzewnowej, obecność pseudotętniaka tętnicy śledzionowej i przetoki tętniczo-żylnej. Jednak częstymi powikłaniami tej techniki są późniejsze krwawienia i ropień śledziony. [6] Do innych metod leczenia oszczędzającego należą żele płatkowe, koagulacja argonowa, kleje fibrynowe. 

Splenektomia może być wykonywana metodą klasyczną lub laparoskopową. Celem operacji klasycznej jest szybkie „uruchomienie śledziony” tzn. wypreparowanie jej z otaczających więzadeł. Warto przy tym pamiętać, że więzadła przeponowo - śledzionowe i śledzionowo -nerkowe nie zawierają naczyń, w związku z czym mogą być przecięte „na ostro”, natomiast więzadło żołądkowo - śledzionowe zawiera naczynia i przy odpreparowywaniu konieczne jest zastosowanie hemostazy.[6] 
Laparoskopowa splenektomia wykonywana jest u chorych stabilnych hemodynamiczne.[13] 

Powikłaniami pooperacyjnymi mogą być niedodma, zapalenie płuc, ropnie wewnątrzbrzuszne (zwłaszcza u chorych z dodatkowymi uszkodzeniami), zakrzepica żył głębokich oraz krwawienie do jamy otrzewnej.[2] 

Alternatywą dla pacjentów z urazem 4-5 stopnia może być autologiczny przeszczep śledziony. Istotą tej procedury jest wszczepiane fragmentów narządu pacjenta w sieć większą w celu podjęcia przez te tkanki pracy i funkcji śledziony.[14] 

Obiecującą metodą może stać się RFA (Radiofrecuency Ablation Technology) czyli hipertermia generowana prądem o wysokiej częstotliwości. Testowana na zwierzętach w 4 stopniu uszkodzenia śledziony (wg AAST). Wykazano, że metoda ta skutecznie hamuje krwawienie. Nie stwierdzono również krwawienia pooperacyjnego, zakażenia jak również obecności krwiaków podtorebkowych i krwiaków śledziony. Metoda ta dalej znajduje się w fazie badań[15]

Autor: lek. Kamil Kurczyński; Opublikowany: 2010-01-26 http://www.chirurg.pl/mod/archiwum/8288/drukuj/

---