Załącznik nr 17
……………………………………….. Wrocław,…………………
nazwisko i imię data
……................... ……………………
pesel nr albumu
………………………………………..
rok , kierunek studiów
………………………………………..
wydział
………………………………………..
adres stały
……….............………………………..
e-mail tel. kontaktowy
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
czytelny nr konta osobistego
Nazwa Banku …………………………….
WNIOSEK
o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów
Uprzejmie proszę o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów na rok akademicki ………………………
UZASADNIENIE
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie oświadczam, świadoma/y odpowiedzialności karnej (art.233 §1 KK1)
i dyscyplinarnej, że nie ukończyłam/łem żadnego kierunku studiów i nie ubiegam się oraz nie pobieram stypendium Rektora dla najlepszych studentów na innym kierunku i na innej uczelni.
W załączeniu: lista osiągnięć wraz z punktami obliczonymi na podstawie Regulaminu oraz stosowne dokumenty.
…………………………….
Czytelny podpis studenta
-----------------------------------------------------------
1 „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”