………………………………….. Katowice dn. ……………...
Nazwisko i imię ubezpieczonego
…………………………………..
Adres
…………………………………..
PESEL
Dotyczy polisy Następstw Nieszczęśliwych Wypadków
Nr BSX/1001/1125
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
40-055 Katowice, ul. Poniatowskiego 15
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/podpisana uprawniam do odbioru odszkodowania w razie mojej śmierci
…………………………………………………………………………………………………
Nazwisko i imię uprawnionego, adres , PESEL
……………………….
Podpis
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
………………………………….. Katowice dn. ……………...
Nazwisko i imię ubezpieczonego
…………………………………..
Adres
…………………………………..
PESEL
Dotyczy polisy Następstw Nieszczęśliwych Wypadków
Nr BSX/1001/1125
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
40-055 Katowice, ul. Poniatowskiego 15
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/podpisana uprawniam do odbioru odszkodowania w razie mojej śmierci
……………………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko i imię uprawnionego, adres , PESEL
……………………….
Podpis
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
………………………………….. Katowice dn. ……………...
Nazwisko i imię ubezpieczonego
…………………………………..
Adres
…………………………………..
PESEL
Dotyczy polisy Następstw Nieszczęśliwych Wypadków
Nr BSX/1001/1125
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
40-055 Katowice, ul. Poniatowskiego 15
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/podpisana uprawniam do odbioru odszkodowania w razie mojej śmierci
…………………………………………………………………………………………………
Nazwisko i imię uprawnionego, adres , PESEL
……………………….
podpis