………………………………….. Katowice dn. ……………...

Nazwisko i imię ubezpieczonego

…………………………………..

Adres

…………………………………..

PESEL

Dotyczy polisy Następstw Nieszczęśliwych Wypadków

Nr BSX/1001/1125

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

40-055 Katowice, ul. Poniatowskiego 15

Oświadczenie

Ja niżej podpisany/podpisana uprawniam do odbioru odszkodowania w razie mojej śmierci

…………………………………………………………………………………………………

Nazwisko i imię uprawnionego, adres , PESEL

……………………….

Podpis

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

………………………………….. Katowice dn. ……………...

Nazwisko i imię ubezpieczonego

…………………………………..

Adres

…………………………………..

PESEL

Dotyczy polisy Następstw Nieszczęśliwych Wypadków

Nr BSX/1001/1125

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

40-055 Katowice, ul. Poniatowskiego 15

Oświadczenie

Ja niżej podpisany/podpisana uprawniam do odbioru odszkodowania w razie mojej śmierci

……………………………………………………………………………………………………………………

Nazwisko i imię uprawnionego, adres , PESEL

……………………….

Podpis

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

………………………………….. Katowice dn. ……………...

Nazwisko i imię ubezpieczonego

…………………………………..

Adres

…………………………………..

PESEL

Dotyczy polisy Następstw Nieszczęśliwych Wypadków

Nr BSX/1001/1125

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

40-055 Katowice, ul. Poniatowskiego 15

Oświadczenie

Ja niżej podpisany/podpisana uprawniam do odbioru odszkodowania w razie mojej śmierci

…………………………………………………………………………………………………

Nazwisko i imię uprawnionego, adres , PESEL

……………………….

podpis