KARTA ZADŁUŻEŃ UCZNIA.

Zezwala się na odejście ze szkoły ucznia:

..................................................... z klasy ...............

(imię i nazwisko)

po załatwieniu niżej wymienionych spraw:

L.p.	Załatwił sprawy	Data	Podpis
1.	Wychowawca klasy:
2.	Biblioteka:
3.	Nauczyciel wychowania fiz.:
4.	Komitet Rodzicielski:
5.	Internat (bursa):
6.	Gospodarz klasy:
1.	Zdał przedmiot wykonywany:
2.	Narzędziownia:
3.	Opiekun klasy:
4.	Kierownik warsztatu:

Wychowawca klasy: ......................................................................

Białystok dn. .........................................

Za wydanie uczniowi dokumentów bez podpisu kierownika warsztatów

wszelkie koszty pokrywa wydający dokumenty.

Potwierdzenie odbioru dokumentów: Dokumenty wydano:

........................................................... ..................................

(czytelny podpis) (data)