|
Knurów, dnia |
|
|||
.............................................................................................
.............................. ............................................................. imię i nazwisko, nazwa firmy
|
|
|
|||
|
|
|
|||
........................................................................................... ulica i numer budynku |
|
|
|||
|
|
|
|||
............................................................................................ kod miejscowość |
|
|
|||
|
|
|
|||
Telefon: |
|
|
|||
URZĄD MIASTA KNURÓW
Wydział Urbanistyki, Architektury, Strategii Rozwoju Miasta i Spraw Lokalowych
Na podstawie art.4 ustawy z dnia 27 marca 2003r o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U. Nr 80 z 2003r, poz.717 z późn.), proszę o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu terenu ( lub działki ) w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego
Położonej przy ulicy |
.............................................................................. w Knurowie |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer działki |
|
||
|
|
|
|
Zaświadczenie potrzebne jest w celu |
........................................................................................................ ......................................................................................................
|
||
Do wniosku dołączam:( nie jest obligatoryjne )
Kopię mapy ( sytuacyjnej lub ewidencyjnej ) przedmiotowej działki
„Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)”. |
Podpis (y) wnioskodawcy (ów ) |
Opłata skarbowa: 17,00 zł
Obowiązek opłaty skarbowej powstaje w chwili złożenia wniosku ( pokwitowanie należy dołączyć do wniosku)
3 |
|
Data: 15.05.2007r. |
3 |
Wniosek o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu działki w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego |
Strona 1 z 1 |