• Resuscytacja 2005 - Marcin Kowalski
  
  
  W listopadzie Europejska Rada Resuscytacji opublikowała, zapowiadane od wielu miesięcy, Wytyczne Postępowania Resuscytacyjnego 2005. Od czasu wydania poprzednich standardów w 2000 roku nauka dokonała istotnych postępów, zmieniło się znaczenie dowodów oraz metody badawcze w medycynie.
  
  
  Nowe wytyczne są adresowane zarówno do osób niezwiązanych zawodowo z medycyną - przeszkolonych świadków zatrzymania krążenia, jak i do wszystkich pracowników służby zdrowia. Standardy mogą więc dotyczyć wielu milionów osób w Europie i na świecie. Pełna wersja dokumentu, licząca 186 stron, została opracowana przez naukowców z całego świata. Rekomendacje Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC), zgodnie z obowiązującymi obecnie zasadami EBM, opracowano w oparciu o szczegółowy przegląd piśmiennictwa. Po dwuletnich pracach wielu zespołów problemowych, konsens został wypracowany podczas spotkania ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) w Dallas w styczniu tego roku.

"Łańcuch przeżycia"

Kluczowe etapy pomocy ofierze nagłego zatrzymania krążenia (NZK) zostały opisane jako łańcuch zależności:

• wczesne rozpoznanie sytuacji zagrożenia życia i powiadomienie służb medycznych,

• wczesna resuscytacja krążeniowo-oddechowa (RKO),

• wczesna defibrylacja i zaawansowane zabiegi ratujące życie,

• wczesna intensywna opieka poresuscytacyjna.

Nowe, łatwiejsze, czyli (prawie) zawsze 30:2

W porównaniu z poprzednimi wytycznymi z 2000 roku zdecydowano o zmianie częstości uciśnięć klatki piersiowej do oddechów ratowniczych z 15:2 na 30:2 stosowanych zarówno podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej dorosłych, jak i dzieci przez jednego ratownika (wyjątek pozostał jedynie w przypadku noworodków 3:1). Rozpoczęcie RKO ma nastąpić, gdy pacjent jest niereaktywny i nie oddycha normalnie, ucisk mostka w centralnej części - bez znajdowania odpowiedniego położenia metodą "łuku żebrowego". Wprowadzenie większej liczby uciśnięć w serii ma zmniejszyć ilość przerw, a co za tym idzie - zmniejszyć ilość spadków przepływu w krążeniu wieńcowym oraz zmniejszyć ryzyko hiperwentylacji. Natomiast ujednolicenie schematu ma ułatwić zapamiętanie zarówno profesjonalistom, jak i laikom.

Resuscytacja bez wentylacji

W przypadku braku możliwości wykonania lub niechęci ratownika do sztucznej wentylacji metodą "usta-usta", zaproponowano resuscytację opartą tylko na uciskaniu klatki piersiowej. Wykazano, że tego typu zabiegi u dorosłych przy NZK w mechanizmie bez pierwotnej asfiksji, przynoszą korzyści w porównaniu do braku jakiejkolwiek resuscytacji.

AED - automatyczny defibrylator

Coraz doskonalsze urządzenia tego typu umożliwiają użycie ich przez przeszkolonych ratowników niezawodowych, zanim przybędzie zespół przygotowany do udzielenia zaawansowanej pomocy medycznej. PAD, czyli program publicznego dostępu do defibrylatora zakłada, że powinien się on znajdować w miejscu, gdzie przewiduje się ponad jeden przypadek nagłego zatrzymania krążenia w ciągu dwóch lat.

Lecznicza hipotermia

Obecne wytyczne zalecają łagodną hipotermię jako środek zmniejszający uszkodzenia układu nerwowego po zatrzymaniu krążenia, do stosowania w warunkach oddziału intensywnej terapii.

Inne części dokumentu obejmują - poza Podstawowymi i Zaawansowanymi Zabiegami Ratującymi Życie - również postępowanie w zadławieniu, postępowanie poresuscytacyjne, w ostrym incydencie wieńcowym, w zatrzymaniu krążenia przy zaburzeniach elektrolitowych, tonięciu, zatruciu, zatorowości, urazach i in.

Wytyczne zostały opublikowane w czasopiśmie "Resuscitation" jako specjalny dodatek do wydania grudniowego 2005:
www.elsevier.com/locate/resuscitation.

Na stronie internetowej Europejskiej Rady Resuscytacji dostępne jest nieodpłatnie pełne wydanie wytycznych w formie pliku pdf (www.erc.edu). Można też zakupić formę skróconą - kieszonkową.

Na stronie Polskiej Rady Resuscytacji wytyczne w języku polskim mają być dostępne po 15 grudnia br. (www.prc.krakow.pl).

GŁÓWNE ZMIANY W WYTYCZNYCH ERC

Podstawowe zabiegi ratujące życie - dorośli (BLS)

• decyzja o rozpoczęciu, jeśli pacjent jest niereaktywny i nie oddycha normalnie

• położenie rąk przy masażu pośrednim w centrum klatki piersiowej (bez poszukiwań brzegu żeber)

• każdy oddech ratowniczy ponad 1 s (a nie 2 s)

• stosunek uciśnięć klatki piersiowej do oddechów 30:2 u dorosłych (i u dzieci, jeśli ratownik pojedynczy)

• 30 uciśnięć u dorosłego natychmiast po rozpoznaniu NZK, omijając 2 początkowe oddechy ratownicze

Defibrylacja automatyczna (AED)

• publiczny dostęp do AED wszędzie, gdzie przewidywane jest ponad jedno NZK na dwa lata

• po jednej defibrylacji (min. 150 J - impuls dwufazowy lub 360 J jednofazowy), natychmiastowa RKO przez 2 min, bez przerw na analizę rytmu, poszukiwanie oznak życia

Zaawansowane zabiegi ratujące życie - dorośli (ALS)

• RKO przed defibrylacją: w przypadku niezauważonego, pozaszpitalnego NZK - resuscytacja przez 2 min przed defibrylacją

• natychmiastowa DEFIBRYLACJA w przypadku pozaszpitalnego NZK, do którego doszło w obecności ratownika zawodowego

• natychmiastowa DEFIBRYLACJA w przypadku wewnątrzszpitalnego NZK

• gdy migotanie komór/częstoskurcz komorowy bez tętna (VF/VT) - pojedyncza defibrylacja plus natychmiastowa RKO (30:2). Po 2 min ocena rytmu i kolejne wyładowanie (jeśli konieczne)

• energia dwufazowa początkowa: 150-200 J, a kolejne: 150-360 J

• energia jednofazowa: początkowa oraz kolejne - 360 J

• w przypadku niejasności w zapisie EKG co do zróżnicowania pomiędzy niskonapięciowym VF a asystolią - odstąpienie od defibrylacji, kontynuacja uciskania klatki piersiowej i wentylacji

• ADRENALINA: 1 mg i.v., gdy VF/VT utrzyma się po drugiej defibrylacji i potem powtarzana co 3-5 min, gdy przetrwałe VF/VT

• ADRENALINA: 1 mg i.v., gdy asystolia/aktywność elektryczna bez tętna i potem powtarzana co 3-5 min aż do powrotu krążenia spontanicznego

• AMIODARON 300 mg i.v., gdy przetrwałe VF/VT po trzech wyładowaniach, potem 150 mg, gdy VF/VT nawracające lub oporne i kontynuacja w postaci wlewu 900 mg/24 godz.

• LIDOKAINA, jeśli amiodaron niedostępny, 1 mg/kg m.c. (nie podawać po wcześniej użytym amiodaronie). Maksymalna dawka całkowita w pierwszej godzinie - 3 mg/kg

• rozważenie terapii trombolitycznej w przypadku NZK w prawdopodobnym mechanizmie zatoru tętnicy płucnej; TROMBOLIZA podczas RKO nie jest przeciwwskazana. Rozważyć przedłużenie RKO do 60-90 min, gdy podano trombolityk

• HIPOTERMIA terapeutyczna, u pacjenta po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia w mechanizmie VF po powrocie spontanicznego krążenia (poprzez chłodzenie do 32-34 st. C na okres 12-24 godz.)

Podstawowe zabiegi ratujące życie - dzieci (PBLS)

• początkowo 5 oddechów ratowniczych, potem częstotliwość (uciśnięć do oddechów) 30:2, gdy ratownik pojedynczy

• przy dwóch lub większej liczbie ratowników zawodowych - 15:2 dla dzieci do okresu pokwitania

• niemowlę poniżej 1 roku życia: technika uciśnięć pozostaje ta sama - dwa palce w przypadku jednego ratownika oraz technika obejmująca klatkę piersiową dłońmi przy ucisku dwoma kciukami w przypadku dwóch lub więcej ratowników

• powyżej 1 roku: technika uciśnięć jedną lub dwoma rękami

Defibrylacja automatyczna (AED) - dzieci

• może być zastosowana z użyciem standardowego AED powyżej 1 roku życia. Urządzenia obniżające dostarczaną energię przy AED (atenuatory) do 50-75 J są zalecane u dzieci od 1. do 8. roku życia

• w przypadku braku atenuatora lub manualnego defibrylatora można zastosować standardowy AED dopuszczony do użytku u dzieci

Zadławienie ciałem obcym - dzieci

• przy niedrożności dróg oddechowych spowodowanej ciałem obcym u nieprzytomnego dziecka lub niemowlęcia - początkowo 5 oddechów ratowniczych i przy braku reakcji - kontynuacja uciśnięć klatki bez oceny krążenia

Zaawansowane zabiegi ratujące życie - dzieci (PALS)

• LMA (maska krtaniowa) jest akceptowana jako początkowe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych przez ratownika zawodowego, doświadczonego w tej metodzie

• w warunkach szpitalnych - rurka intubacyjna dotchawicza z mankietem uszczelniającym może być użyta (poza noworodkami) w takich okolicznościach, jak: zmniejszona podatność płuc, duże opory w drogach oddechowych, duży przeciek powietrza na poziomie głośni. Ciśnienie w mankiecie uszczelniającym rurki intubacyjnej powinno być stale monitorowane i nie przekraczać 20 cm H20

• unikanie hiperwentylacji - ocena objętości oddechowej poprzez łagodne unoszenie klatki piersiowej

• DEFIBRYLACJA: przy użyciu manualnego defibrylatora - 4 J/kg m.c. (jedno- i dwufazowy) zarówno przy początkowym, jak i następnych wyładowaniach

• gdy migotanie komór/częstoskurcz komorowy bez tętna (VF/VT) - pojedyncza defibrylacja plus natychmiastowa CPR (15:2) przez 2 minuty, potem ocena rytmu i kolejna defibrylacja (jeśli konieczna)

• ADRENALINA 10 mcg/kg i.v., jeśli VF/VT przetrwałe po drugiej defibrylacji. Potem powtarzać co 3-5 min, jeśli nadal VF/VT

• asystolia/aktywność elektryczna bez tętna: ADRENALINA i.v. lub i.o. w dawce 10 mcg/ kg m.c. powtarzana co 3-5 min (Jeśli brak dostępu i.v./i.o., to adrenalina może być podawana do rurki dotchawiczej w dawce 100 mcg/kg m.c., do momentu uzyskania dostępu i.v./i.o.)

• KONTROLA TEMPERATURY CIAŁA: po skutecznej resuscytacji, zdecydowane zwalczanie gorączki. U dzieci w stanie śpiączki po przywróceniu spontanicznego krążenia - ochładzanie do głębokiej temperatury ciała 32-34 st. C na okres 12-24 godz. Potem stopniowe ogrzewanie z prędkością 0,25-0,5 st. C/godzinę.

Resuscytacja noworodka

• ochrona przed utratą ciepła - wcześniaki powinny być okrywane plastikową folią (poza twarzą) bez wcześniejszego osuszania i umieszczane pod promiennikiem ciepła

• wentylacja: wykonać kilka początkowych wdechów trwających 2-3 s dla rozprężenia płuc

• ADRENALINA: droga podania do rurki intubacyjnej nie jest polecana, jeśli nie ma wyboru, to dawka 100 mcg/kg m.c.

• odsysanie smółki z ust i nosa u noworodka przed urodzeniem klatki piersiowej nie jest polecane

• podczas resuscytacji w sali porodowej powinien być używany 100% tlen, ale niższe stężenia są dopuszczalne.

ŹRÓDŁO: ERC Guidlines for Resuscitation 2005.

---