Rehabilitacja.
Początki XIX wieku przyniosły pierwsze wzmianki o potrzebie rehabilitacji pacjentów w Polsce, wówczas zaczęto zwiększać swobodę pacjentów szpitali psychiatrycznych. Do okresu międzywojennego pojawiały się głosy o tym, że „należy wybrać dla niego (chorego) stosowane zatrudnienie, gdyż wszyscy muszą pracować” (B. Frydrych). Zachęcano zakłady psychiatryczne do kupowania gazet, gier, urządzania pikników, koncertów. Tradycją polskiej psychiatrii była opieka rodzinna. W 1936 roku 30% pacjentów przebywało u okolicznej ludności. Obecnie odsetek ten nie przekracza 1%.
Współczesna rehabilitacja.
Modele działania rehabilitacji:
model medyczny - podstawowe działanie uzależnione jest od szczegółowej diagnozy, z której wynika rodzaj interwencji nastawionej na całkowite wyleczenie,
model inwalidztwa - w nim za podstawę działania brano objawy chorobowe i reakcje na te objawy jednostek jak i społeczeństwa,
model umiejętności, - który niezależnie od schorzenia zajmuje się umiejętnościami chorego zarówno fizycznymi, intelektualnymi, jak i emocjonalnymi,
Liczba i nasilenie stresujących wydarzeń, umiejętności radzenia sobie w sytuacjach trudnych oraz rodzaj wsparcia społecznego maja wpływ na nasilenie objawów chorobowych, obniżają zdolność radzenia sobie. To obecnie punkt wyjścia współczesnej rehabilitacji - przeciwdziałającej zmniejszaniu się umiejętności radzenia sobie w sytuacjach trudnych.
Strategia rehabilitacji polega na wspieraniu chorego w trudnym okresie, kolejnych kryzysach emocjonalnych. Tworzone w tym celu programy muszą być zindywidualizowane i elastyczne, są długotrwałe.
Podstawą działania jest wsparcie społeczne. Każdy rodzaj wsparcia jest pożądaną i oczekiwaną formą pomocy. Wsparcie jest niejako buforem dla negatywnych skutków stresu i krytycznych wydarzeń.
Źródła wsparcia społecznego:
system naturalny - najważniejszy, stanowią go rodzina, znajomi, przyjaciele. Wpływa korzystnie na przebieg leczenia, a jego zubożenie zwiększa ryzyko nawrotu choroby, zadaniem rehabilitacji jest wzmocnienie istniejących i organizowanie nowych naturalnych źródeł wsparcia,
stowarzyszenia społeczne - organizacje samopomocowe, religijne, stowarzyszenia rodzin, pacjentów, biorą udział w tworzenie programów rehabilitacyjnych. Takiego rodzaju układy wpływają korzystnie na zdrowie psychiczne człowieka (Caplan). Związki pomiędzy członkami wspólnoty maja charakter osobisty, kształtują wyobrażenie człowieka o samym sobie, znoszą odczuwane obciążenia emocjonalne, pozwalają dzielić z innymi wspólne działania, zaopatrują w dodatkowe środki, zasoby, umiejętności, informacje. Szczególne znaczenie mają stowarzyszenia skupiające osoby o podobnych problemach zdrowotnych, działające niezależnie od profesjonalnego systemu opieki. Zapobiegają izolacji społecznej, tworzą okazję do wymiany doświadczeń, udzielają konkretnej pomocy w sytuacjach kryzysowych. Mają walor terapeutyczny także dla osoby pomagającej,
system opieki zdrowotnej i pomocy społecznej - w ostatnich latach oba systemy współdziałają ze sobą, tworząc wzajemnie się uzupełniające i wspomagające formy działania środowiskowego na rzecz chorych.
Zasady rehabilitacji.
Zasada optymalnej stymulacji - zakłada, że szkodliwa jest nadmierna i niedostateczna stymulacja, że niekorzystne są zarówno niedobór jak i nadmiar bodźców, chaos jak i monotonia wydarzeń. Przyczyną nieprawidłowych reakcji na nadmierną stymulację jest obniżony u większości chorych próg możliwości adaptacyjnych. Nagłe zmiany, nawet korzystne, zamiast stymulować, stawiające przed pacjentem zbyt wysokie wymagania, powodują apatię czy odmowę udziału w dalszej rehabilitacji. Dotyczy to głównie osób chorych na schizofrenię i osób w podeszłym wieku. Stymulacja niedostateczna może wywoływać depresję rehabilitacyjną.
Zasada wielostronności metod - polega na kompleksowym stosowaniu leczenia biologicznego jak i oddziaływań psychoterapeutycznych i psychospołecznych.
Zasada stopniowania trudności - stosowana w zakresie wszystkich form oddziaływania, a jej zastosowanie wynika z upośledzenia zdolności adaptacyjnych u wszystkich osób z zaburzeniami psychicznymi, szczególnie zdolności do adaptacji społecznej.
Zasada wielokierunkowości oddziaływań - wykorzystywana w celu uzyskania korzystnych zmian w różnych sferach życia.
Zasada powtarzalności oddziaływań wynika z nawrotowości wielu objawów chorobowych.
Zasada partnerstwa - zawsze konieczne jest odwołanie się do współpracy z chorym, wynikające z założenia, że pacjenta nie można rehabilitować bez jego czynnego udziału.
Ogólne cele rehabilitacji psychiatrycznej w Polsce sprowadzają się m.in. do kształtowania motywacji do zachowań akceptowanych przez otoczenie, wyrabiania nawyków celowej aktywności i do treningu sposobu życia zbliżonego do zwyczajowych norm. Celem rehabilitacji jest wyposażenie pacjenta chorego psychicznie w umiejętności fizyczne, intelektualne i emocjonalne potrzebne do życia, uczenia się i pracy w społeczności, przy możliwie jak najmniejszej potrzebie interwencji osób i instytucji zawodowo zajmujących się pomaganiem.
Zakresy niedostosowania pacjentów:
osobisty- obejmuje zainteresowanie i dbałość o własne sprawy (wygląd, samodzielność, samorealizację, samowystarczalność) - treningi umiejętności społecznych, programy psychoedukacyjne,
rodzinny - adekwatność pełnionych ról społecznych zależnych od wieku i pozycji pacjenta w rodzinie, znaczenie osamotnienia, spoistość stosunków pomiędzy członkami rodziny - programy pomocy rodzinie,
zawodowy - obejmuje wytrwałość, stałość lub dążenie do wykonywania użytecznego zajęcia oraz wynikającą z niego satysfakcję - programy rehabilitacji zawodowej,
środowiskowy - wymaga kontaktów i związków z innymi ludźmi poza pracą (częstość, spontaniczność, głębokość) - rozwój systemów wsparcia społecznego.
Organizacja opieki i rehabilitacji w psychiatrii
W zakresie opieki zdrowotnej zadania rehabilitacyjne realizują:
oddziały szpitalne
oddziały dzienne terapeutyczne i rehabilitacyjne
poradnie zdrowia psychicznego
zespoły leczenia domowego
hostele
zespoły interwencji kryzysowej
oddziały dzienne - forma pośrednia pomiędzy poradnia a oddziałem całodobowym. Korzyści leczenia w tych oddziałach wynikają z utrzymania związku z osobami bliskimi, możliwość oddziaływania na najbliższe otoczenie chorego, zmniejszenie zapotrzebowania na opiekę całodobową - obniżenie kosztów leczenia.
Zespoły leczenia środowiskowego - przeznaczone dla pacjentów, którzy mogą przebywać w domu, pod warunkiem zapewnienia im systematycznej i profesjonalnej opieki, świadczenia obejmują hospitalizację domową, interwencje kryzysowe oraz treningi podstawowych umiejętności życiowych w środowisku pacjenta.
Hostele - przeznaczone są dla osób wymagających rehabilitacji w warunkach zbliżonych do naturalnego środowiska społecznego, często wśród klientów hosteli przeważają chorzy, którzy pracują zawodowo, biorą czynny udział w codziennych czynnościach (pranie, gotowanie, sprzątanie). W Polsce funkcjonuje zaledwie kilka takich ośrodków.
Formy i metody rehabilitacji w psychiatrii.
Warsztaty terapii zajęciowej (WTZ)
Powstają od 1992 roku, jest to forma pośrednia, przygotowująca chorych do samodzielności. Ukierunkowane są na osoby przewlekle chore psychicznie, które nie wymagają już leczenia w placówkach opieki zdrowotnej, mają orzeczoną niezdolność do pracy, ale nie kwalifikują się do rehabilitacji w formie terapii zajęciowej. Czas trwania rehabilitacji w warsztatach nie jest określony, zależy od stanu zdrowia uczestników i przebiegu procesu rehabilitacji. Ważne jest to, że osoby rehabilitowane w WTZ zmieniają swój status z pacjentów na uczestników, mniejszą wagę przykłada się tutaj do problemów medycznych, a większą do aktywności, pracy i współdziałania w środowisku.
Typy zajęć w WTZ:
podnoszenie sprawności psychofizycznej, przystosowania i funkcjonowania społecznego - indywidualne, dostosowane do potrzeb pacjenta elementy treningu umiejętności społecznych, samoobsługi, aktywnego udziału we własnym leczeniu, trening przygotowania do pracy czy edukacji.
terapia zajęciowa - np. szycie, haftowanie, malowanie, ceramika, stolarstwo artystyczne
przygotowania do pracy - np. obsługa kserokopiarki, komputera, nauka języka, szycie maszynowe, maszynopisanie, bukieciarstwo.
Trening umiejętności społecznych.
Zasady ogólne:
Trening umiejętności społecznych rozpocząć można jedynie wtedy, gdy nawiązany zostanie tak zwany kontakt terapeutyczny. Stworzenie atmosfery wzajemnego zaufania i bezpieczeństwa wzmacnia siłę działania i poprawia jakość przekazu informacji.
Treningi umiejętności rozpocząć można jedynie po ustąpieniu ostrych objawów psychotycznych, ponieważ uniemożliwiają one logiczny kontakt z pacjentem. Przewlekłe objawy psychotyczne nie stanowią przeciwwskazania do uczestniczenia w zajęciach o ile nie powodują nadmiernego rozproszenia uwagi.
Pacjent musi zawsze otrzymywać jasne i dokładne instrukcje każdego etapu treningu.
Ważne jest egzekwowanie od uczestników informacji zwrotnych oraz jasnego i zwięzłego formułowania myśli.
Monitorowanie i ocena kolejnych etapów treningu w celu dostosowania programu i tempa do aktualnych możliwości pacjenta.
Terapia zajęciowa.
Traktowana jako forma psychoterapii, w skład której wchodzą oddziaływania psychologiczne i społeczne, zadomowiła się w polskiej rehabilitacji. Wykorzystywanie naturalnego potencjału jaki posiada człowiek i odpowiednie stymulowanie pozwala na wykorzystanie ergoterapii w leczeniu zaburzeń psychicznych. Zadaniem terapeuty i samego procesu terapeutycznego jest pomoc choremu w osiąganiu własnych celów, motywowanie i przekonywanie o własnych możliwościach. Nie może być to system nakazowy, czyli wykonywanie poleceń instruktora, wybór i rodzaj pracy czy też tematu zajęć powinien należeć do pacjenta. Poprzez dokonywanie wyborów i ocenę działań pracownia dostarczać powinna choremu wielu okazji do kierowania własną aktywnością i uczeniu się odgrywania ról społecznych, a tym samym pokonywaniu bierności i zależności od otoczenia.
Zajęcia w pracowni terapii zajęciowej powinny zwracać uwagę pacjenta nie tylko na procesy twórcze, ale także na czynniki i sfery życia poprawiające nastrój czy też samoocenę. Sport, ćwiczenia fizyczne, rekreacja to elementy nieodzowne w terapii zajęciowej, ponieważ podnoszą nie tylko sprawność fizyczną, ale także zwracają w sposób pośredni uwagę na wygląd oraz zdolność dbania o higienę osobistą, sposób ubierania i odżywiania.
Etapy terapii zajęciowej:
Terapia aktywizująca (pierwsza, wstępna, przyłóżkowa), polegająca na zainteresowaniu chorego własną osobą i czynnościami życia codziennego.
Terapia resocjalizująca - polega na wprowadzeniu chorego do grupy terapeutycznej i podejmowaniu działań rehabilitacyjnych.
Większość pracowni terapii zajęciowej w swoich programach posiada zajęcia zróżnicowane i dostosowane do poziomu sprawności psychofizycznej oraz zainteresowań uczestników. Do tradycyjnych zajęć należą: haftowanie, malowanie, wikliniarstwo, szycie ręczne, prace związane ze stolarstwem i rzeźbiarstwem, dziewiarstwo.
W oddziale szpitalnym pacjenci biorą udział w pracach wykonywanych na co dzień i związanych istnieniem oddziału. Na przykład są to: pomoc w kuchni, sprzątanie, drobne prace ogrodnicze, prace biurowe itp.
Programy edukacyjne dla pacjentów.
…to szeroki zakres działań od wykładów, filmów, broszur edukacyjnych, grup dyskusyjnych do zajęć behawioralnych.
Pacjenci poddawani ustrukturalizowanym zajęciom edukacyjnym pokonują bariery poznawcze i emocjonalne, utrudniające im uczenie się umiejętności społecznych. Tworzenie małych grup i prowadzenie w nich zajęć sprawia, iż łatwiej jest wpływać i motywować uczestników do aktywnego udziału. Obowiązują w tym procesie konkretne procedury pozwalające precyzyjnie rozwiązywać problemy, a należą do nich:
budowanie motywacji,
ćwiczenie konkretnych umiejętności w małych grupach,
korzystanie z dostępnych środków,
pokonywanie pojawiających się trudności, ćwiczenia w naturalnych warunkach (in vivo),
wykonywanie zadań domowych będących generalizacją trenowanych umiejętności.
Celowe staje się powtarzanie, formułowanie pytań i odpowiedzi dotyczących przebiegu i wniosków dotyczących zajęć. Podobnie jak i w innych procesach rehabilitacyjnych ważne jest stopniowanie trudności oraz dostosowywanie zakresu treningów do indywidualnych potrzeb i deficytów.
Psychoedukacja.
W cały procesie jakim jest psychoedukacja stosuje się czytelne i jasne bodźce wzrokowe ćwiczące pamięć wzrokową wykorzystując plansze, scenki wideo i zapisywanie treści zajęć na tablicy w krótkiej formie umożliwiające częste powtarzanie materiału.
Cały proces wpływa na obniżenie poziomu napięcia wewnątrz rodziny i zmniejszenie poczucia izolacji społecznej.
Cele programów psychoedukacyjnych:
uzyskanie akceptacji stanu jakim jest choroba psychiczna i konieczności leczenie farmakologicznego,
czynne zapobieganie nawrotom choroby,
redukcja negatywnych emocji,
uaktywnienie pacjenta i przejęcie przez niego części odpowiedzialności za leczenie,
uwrażliwienie na to, że stresujące wydarzenia życiowe mogą być czynnikiem wyzwalającymi nawrót choroby.
Edukacja wiąże się z dostarczeniem rodzinie i samemu choremu takiej koncepcji choroby, której akceptacja pozwoli na aktywne uczestnictwo w prcesie terapeutycznym. Nieodzownym elementem psychoedukacji jest uczenie chorego i jego rodzinę rozpoznawania wczesnych objawów choroby, inicjowanie postępowania odpowiedniego w takich sytuacjach. Prowadzona jest najczęściej jako grupy dyskusyjno - edukacyjne albo jako strukturalizowane zajęcia treningowe.
Istotnym faktem jest to, że treningi opracowane powinny być tak, aby posługiwać się nimi mógł każdy kto pracuje z pacjentami, nie tylko psycholog i lekarz.
W edukacji pacjentów stosuje się różne rodzaje treningów.
Prof. Robert Liberman i wsp. (Uniwersytet Kalifornijski, Los Angeles) opracował moduły treningów umiejętności społecznych np. wspomagających powrót do niezależnego życia. Jest to forma terapii dzięki której pacjent trenuje i zmaga się z własnymi słabościami oraz deficytami. Zarazem wzmacnia efekt farmakoterapii i łagodzi przebieg i objawy schizofrenii. objawów choroby.
Trening aktywnego udziału w leczeniu farmakologicznym ma za zadanie stopniowe osiąganie przez pacjenta coraz większej samodzielności i kontroli w dziedzinie własnego leczenia farmakologicznego.
Podczas treningów pacjent uzyskuje informacje na temat leczenia, działania leków i konieczności przyjmowania zaleconych dawek podtrzymujących oraz dowiaduje się jakie płyną korzyści z regularnego stosowania leków. Uczy się samodzielnego rozkładania i przechowywania leków ich prawidłowego przyjmowania oraz oceny swojego zachowania i samopoczucia po lekach, co ma swoje zastosowanie w szczególności podczas spotkania z lekarzem lub pielęgniarką (zespołem terapeutycznym). Dowiaduje się także, jakie mogą pojawiać się objawy uboczne i jak należy radzić sobie z nimi we własnym zakresie. Trening zwraca również uwagę na konieczność i obowiązek stałego kontaktu z lekarzem i ustalanie z nim zmian i postępowanie w razie wystąpienia komplikacji.
Trening rozpoznawania wczesnych objawów choroby jest odpowiedzią na lęk i niezrozumienie własnych doznań płynących zaburzeń psychicznych. Celem tego treningu jest nauczenie pacjentów chorych psychicznie sposobów rozpoznawania zmian ich stanu zdrowia psychicznego, wyrobienia poczucia odpowiedzialności za swój dobrostan, zapobiegania nawrotom choroby i minimalizowania nasilenia objawów. Osiągnąć ten cel mogą poprzez uczenie się rozpoznawania objawów przepowiadających lub sygnałów nawrotu oraz stosowanie technik wczesnej interwencji.
Trening został stworzony w celu udzielenia pacjentom z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi pomocy i zwiększeniu ich samodzielności poprzez uczenie jak:
Rozpoznawać sygnały ostrzegające przed nawrotem choroby.
Uzyskiwać pomoc w momentach pogorszenia stanu zdrowia.
Rozpoznawać objawy przewlekłe, zapobiegać ich negatywnemu wpływowi na życie codzienne.
Unikać używek (narkotyków, alkoholu) i rozumieć jakie niebezpieczeństwo niesie ze sobą ich używanie.
Ćwiczenie i dążenie do zrozumienia własnej choroby sprawia, iż pacjenci stają się bardziej wrażliwi na zmiany nasilenia objawów i potrafią szukać profesjonalnej pomocy.
Poznanie własnej choroby, poczucie odpowiedzialności jakie wyrabia w nich trening powoduje, iż potrafią oni angażować zarówno bliskich jak i personel medyczny do pomocy w radzeniu sobie z objawami choroby. Dzięki takim właśnie działaniom i wczesnej interwencji w fazie sygnałów ostrzegawczych, możliwe jest zminimalizowanie lub uniknięcie ostrego epizodu choroby.
Na bazie powyższych wieloletnich doświadczeń i i programów pojawił się nowy element rehabilitacji, będący przeniesieniem znanych treningów i zajęć poza szablonowe sale i oddziały.
Turnusy rehabilitacyjne i obozy terapeutyczne.
Pierwsze tego typu zajęcia organizowano w Polsce w latach 70. Znalazły one swoje miejsce w wielu programach leczniczo-rehabilitacyjnych. Od lat 80 w obozach uczestniczyli nie tylko pacjenci, lecz także ich rodziny. Zaowocowało to poprawą w zakresie porozumiewania się i zmianą w utrwalonych wzorach zachowań.
Turnusy rehabilitacyjne są korzystną formą oddziaływań zarówno wobec młodych jak i starszych osób chorujących na schizofrenię. Wielopoziomowe zaburzenia z wiązane z chorobą stają na szali z codziennymi wyzwaniami stawianymi przez terapeutów podczas trwania turnusów.
Specyficzny rodzaj relacji jakie się pojawiają w nowym środowisku, zmiana punktu odniesienia i bardziej społeczny charakter tego typu zajęć, składają się na: poprawę w kontaktach z innymi, większą swobodę ekspresji, poprawę umiejętności życiowych, wzrost motywacji i chęci do dalszego uczestniczenia w procesie leczniczym. Na obozie wzrasta znaczenie grupy i identyfikacji z otoczeniem poprzez wspólnie spędzony czas na zajęciach i wypoczynku.
Zespół terapeutyczny staje przed kolejnym zadaniem, jakim jest kontynuacja i rozwijanie osiągnięć nabytych podczas turnusów. Dzięki subiektywnym odczuciom chorych, satysfakcji z osiągniętych celów dalszy proces rehabilitacyjny stać się może przyjemniejszy i bardziej bogaty w nowe doświadczenia.
Nie bez znaczenia pozostaje element rehabilitacji jakim jest rodzina. Bowiem praca z rodziną pacjenta jest równie ważna jak praca z pacjentem. Postawa rodziny ma niebagatelny wpływ na przenoszenie wyuczonych umiejętności do życia codziennego. Początkowy okres choroby członka rodziny, szok i zaprzeczenie faktom, przechodzi w chęć pomocy. Dlatego rodziny powinny nauczyć się i być uczone jak umiejętnie pomagać i wspierać chorego.
A. Bilikiewicz i wsp. Psychiatria
6