Opis przypadku:

Pacjent lat 50, przywieziony do szpitala. Skóra blada, wilgotna. Skarży się na nudności, zawroty głowy i ból w nadbrzuszu. Tętno 100 ud/min, słabo napięte, RR 90/60 mmHg. W wywiadzie podaje, że leczył się na chorobę wrzodową żołądka, a w ciągu kilku ostatnich dni przyjmował doustnie aspirynę z powodu bólu zęba.

Oceń stan chorego, rozpoznaj problemy pielęgnacyjne, określ cel opieki i zaplanuj działania.

Rozpoznanie:

Perforacja wrzodu żołądka.

Plan pielęgnacyjny:

Problem pielęgnacyjny	Cel działania	Planowane działania	Realizacja działania
Stan zagrożenia życia z powodu zmniejszenia ilości krwi krążącej.	Wyprowadzenie chorego ze stanu bezpośredniego zagrożenia życia.	- monitorowanie stanu pacjenta (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, tętna, oddechu, temperatury) oraz dokumentowanie wartości - zapewnienie dostępu do żyły oraz pobranie krwi na zlecenie lekarskie do badań laboratoryjnych (morfologia, hematokryt, elektrolity, mocznik, kreatynina, grupa krwi, czynnik Rh, próba krzyżowa) - podanie pacjentowi na zlecenie płynów koloidowych oraz obserwacja reakcji pacjenta na podane płyny - uzupełnienie niedoborów wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych zgodnie z kartą zleceń lekarskich - prowadzenie karty bilansu płynów - założenie cewnika Foley'a do pęcherza moczowego i obserwacja diurezy - podanie antybiotyków o szerokim zakresie działania, zgodnie ze zleceniem lekarza - wykonanie działań leczniczo- pielęgnacyjnych przed zabiegiem operacyjnym zgodnie z procedura o przygotowaniu pacjenta do operacji w trybie nagłym	- monitorowałam stan pacjenta poprzez regularny pomiar ciśnienia tętniczego krwi, tętna, oddechów i temperatury - zapewniłam dostęp do żyły poprzez wkłucie venflonu oraz pobrałam na zlecenie lekarza krew do badań laboratoryjnych (morfologia, hematokryt, elektrolity, mocznik i kreatynina, grupa krwi, czynnik Rh, próba krzyżowa) - brałam udział w odpowiednim nawadnianiu pacjenta poprzez podłączenie drogą dożylną płynów koloidowych oraz uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych zgodnie z kartą zleceń lekarskich - prowadziłam kartę bilansu płynów - asystowałam lekarzowi przy zakładaniu pacjentowi cewnika Foley'a oraz zapisywałam ilość i zabarwienie wydalanego moczu - podałam antybiotyki zgodnie ze zleceniem lekarskim - spytałam o czas ostatniego posiłku i poinformowałam o konieczności pozostania na czczo
Silne dolegliwości bólowe wynikające ze stanu pacjenta.	Zmniejszenie lub likwidacja bólu.	- nawiązanie z pacjentem kontaktu umożliwiającego mu wyrażenie swych obaw w celu zmniejszenia niepokoju spowodowanego atakiem silnego bólu - obserwacja charakteru i natężenia bólu występującego u pacjenta - poinformowanie, że ból będzie się zmniejszał wraz z postępem leczenia - zapewnienie wygodnej pozycji w łóżku zmniejszającej napięcie mięśni brzucha - podanie pacjentowi, po ustaleniu rozpoznania, środka przeciwbólowego zgodnie ze zleceniem lekarza i obserwacja jego działania	- przeprowadziłam rozmowę z pacjentem mającą na celu zmniejszenie jego niepokoju oraz poinformowałam o sposobach eliminowania bólu - prowadziłam obserwację charakteru i natężenia bólu - pomogłam pacjentowi przyjąć pozycję zmniejszającą napięcie mięśni i łagodzącą ból: ugięcie nóg w kolanach - podałam choremu po ustaleniu rozpoznania środek przeciwbólowy na zlecenie lekarza oraz monitorowałam efekt jego działania
Złe samopoczucie wywołane odczuwanymi nudnościami.	Poprawa samopoczucia pacjenta oraz zapewnienie bezpieczeństwa i higieny.	- ułożenie chorego w pozycji półwysokiej z odchyleniem głowy na bok - uspokojenie pacjenta oraz zalecenie wykonywania głębokich wdechów - pozostanie przy chorym w razie wystąpienia wymiotów - obserwacja treści i ilości wymiotów oraz udokumentowanie obserwacji - zapewnienie miski nerkowatej, ligniny i wody - usuwanie wymiotów i zapewnianie świeżego powietrza - dbanie o czystość bielizny osobistej i pościelowej chorego - zastosowanie leków przeciwwymiotnych na zlecenie lekarza	- pomogłam przyjąć choremu pozycję półwysoką z głową ułożoną na boku - zaleciłam wykonywanie głębokich wdechów - zapewniłam miskę nerkowatą, ligninę, wodę, świeże powietrze w sali
Niepokój pacjenta wywołany nagłą wizytą w szpitalu.	Stworzenie atmosfery przyjaznej pacjentowi, co będzie miało korzystny wpływ na szybsze zdrowienie i lepszą współpracę pacjenta z zespołem terapeutycznym.	- wyjaśnienie pacjentowi konieczności leczenia w szpitalu - wytłumaczenie zasad postępowania leczniczo- pielęgnacyjnego w celu uspokojenia chorego i rodziny - umożliwienie pacjentowi kontaktu z lekarzem oraz rodziną - nawiązanie pozytywnego kontaktu z pacjentem ułatwiającego współpracę z personelem w leczeniu i pielęgnacji - wyjaśnienie pacjentowi konieczności wykonania zabiegu operacyjnego, jako jedynej metody umożliwiającej ustąpienie objawów chorobowych oraz prawidłowe funkcjonowanie - okazywanie zrozumienia i pomocy w rozwiązywaniu problemów - udzielenie odpowiedzi na każde pytania i wątpliwości związanych z procesem pielęgnowania i leczenia - przygotowanie chorego do gastroskopii oraz postępowania po zabiegu	- przeprowadziłam rozmowę z pacjentem wyjaśniającą konieczność pozostania w szpital - wyjaśniłam zasady pielęgnowania leczniczo-pielęgnacyjnego - umożliwiłam choremu kontakt z rodziną - zapewniłam o możliwości zadawania pytań w przypadku wątpliwości - wyjaśniłam konieczność wykonania gastroskopii - poinformowałam, że konieczne jest usunięcie protez zębowych, zdjęcie okularów, wyjęcie szkieł kontaktowych - wyjaśniłam, że badanie odbywa się w pozycji lewobocznej, podczas niego należy wykonywać głębokie wdechy oraz ruchy przełykania podczas wprowadzania gastroskopu - uspokoiłam pacjenta informując go o znieczuleniu tylnej ściany gardła - zaznaczyłam, że należy powstrzymać się od jedzenia i picia 2 godziny po badaniu
Nieumiejętność dbania o własne zdrowie, wynikająca z niedostatecznej wiedzy.	Zwiększenie zakresu umiejętności chorego.	- określenie poziomu wiedzy i umiejętności pacjenta w zakresie dbania o własne zdrowie - rozmowy z pacjentem na temat jego odczuć, obaw związanych z chorobą, motywowanie do dbania o zdrowie - edukacja pacjenta w zakresie zdrowego stylu życia, a szczególnie diety - nauczenie chorego radzenia sobie w sytuacjach silnie stresujących - udostępnienie pacjentowi książek i prasy o problematyce prozdrowotnej.	- przeprowadziłam z chorym rozmowę mającą na celu określenie jego poziomu wiedzy na temat dbania o zdrowie - starałam się zachęcić chorego do przykładania większej uwagi do zdrowego trybu życia - udzieliłam wskazówek dietetycznych - ukazałam, że istnieją sposoby radzenia sobie ze stresem - udostępniłam pacjentowi materiały edukacyjne

---