WYKŁAD

22.01.2007.

ŻYLNA CHOROBOWA ZAKRZEPOWO - ZATOROWA W POŁOGU

Przyczyny zgonów USA:

• Krwotok

• Zatorowość płucna

• Nadciśnienie indukowane ciąża

• Zakażenie

• Kardiomiopatia

• Powikłania anestezjologiczne

• Inne lub nieznane

Zatorowość płucna jest najczęstszą przyczyną zgonów ciężarnych w okresie przed porodem.

Etiologia (Triada Virchova):

• Stan nadkrzepliwości

• Zastój żylny

• Uszkodzenie śródbłonka

Wzrost stężenia w osoczu białek biorących udział w procesie krzepnięcia: czynników II , VII, VIII, X fibrynogenu; czynnika von Hillebranda; obniżenie steżenie antytrombiny III, obniżenie stężenie białka S; zwiększenie przekroju oraz zmniejszenie szybkości przepływu w żyłach głębokich kończyn dolnych, ucisk mechaniczny; wpływ hormonów.

Większość zakrzepowego zapalenia w żyłach głębokich występującego w ciąży jest stwierdzona w lewej kończynie dolnej, co spowodowane jest uciskiem wywołanym na lewą żyłą biodrową.

Uszkodzenie śródbłonka

• Urazy w czasie porodu - przyczyna uszkodzeń naczyń prowadzących do występowania zakrzepicy żył głębokich po porodzie

• ŻChZZ w przeszłości

• Palenie - zmniejszenie krzepliwości krwi

• Środki antykoncepcyjne

Trombofilie są niezależnym czynnikiem ryzyka zapalenia żył.

Niedobory

• Białka C i S

• Plazminogenu

• Kofaktora II heparyny

• Antytrombiny III

Nieprawidłowości

• Antytrombiny III

• Białka C i S

• Czynniki V Leiden

• dysfibrynogenne nieprawidłowości

• trombomoduliny

• mutacja genu

Najczęstszą wrodzoną trombofilią jest oporność na antykoagulacyjne działanie białka C.

Zmieniony czynnik V zachodzi swoją aktywność prokoagulacyjną, natomiast nie ulega proteolizie pod wpływem APC.

Podwyższenie stężenie czynników hamujących nadkrzepliwość:

• protrombiny

• hipermocysteinemia

• inhibitora aktywatora plazminogenu typu I

• nabyte trombofilie: antykoagulant tocznia, przeciwciała antyfosfolipidowe, zaburzenie mieloproliferacyjne, nowotwory złośliwe

Czynniki socjalne:

• przedłużony okres unieruchomienia

• stan po zabiegu operacyjnym

• zespół nerczycowy

• przyjmowanie dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej.

Diagnostyka ŻChZZ:

• ból kończyny dolnej

• tkliwość uciskowa wzdłuż przebiegu żył

• obrzęk kończyny dolnej

• przedłużony okres unieruchomienia

• objaw Homansa - ból w głębi łydki przy grzbietowym zgięciu stopy

• objaw Mozesa - wzrost napięcia tkanek pod powięzią

• objaw Mahlera - tachykardia nieuzasadniona inną przyczyną

• objaw Michaelita - podwyższenie ciepłoty ciała nieuzasadnione inną przyczyną

• objaw Payea - głęboka bolesność przy ucisku przyśrodkowej krawędzi stopy

Inna przyczyny naśladujące - różnicowanie:

• zastój żylny

• niewydolność żylna

• obrzęk w przebiegu P i H

• zapalenie żył powierzchniowych

• zapalenie tkanki łącznej

• zastoinowa niewydolność krążenia

Konieczne jest potwierdzenie rozpoznania za pomocą badań obrazowych.

Przed porodem tylko heparyna.

Po porodzie heparyna lub doustne koagulanty.

Kiedy antykoagulanty?

• Ryzyko osteoporozy

• HIT

• Sztuczne zastawki serca

Profilaktyka pierwotna:

• Otyłość

• Wiek powyżej 40 lat

• Żylaki kończyn dolnych

• Wrodzone i nabyte trombofilie

• Gestora

• Przedwczesne oddzielenie łożyska

Profilaktyka wtórna

• Epizod zakrzepowej choroby żył w obecnej ciąży, albo w przeszłości nie związanej z ciążą

• Objęcie specjalistyczną opieką

• Obejmuje 6 tygodni połogu Lu dłużej do uzyskania łącznego czasu profilaktyki 6 miesięcy

Zalety heparyny

• Dłuższy okres półtrwania

• Lepsza przewidywalność efektu

Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych i więcej niż jedna strata ciąży w wywiadzie - kwas acetylosalicylowy oraz heparyna.

Choroby serca

Współistnienie przewlekłej choroby serca w ciąży związane jest z wzrostem umieralności okołoporodowej matek (10 razy większe), noworodki - 25% zgonów.

Najczęstsze choroby

• Wady serca

• Nadciśnienie

• Zaburzenia rytmu serca

• Kardiomiopatie

• Choroba wieńcowa i zawał mięśnia sercowego

• Zapalenie mięśnia sercowego

Klasyfikacja wydolności układu krążenia wg NYHA

Klasyfikacja Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego wyróżnia następujące stany czynnościowe serca:
Klasa I.		Choroba serca bez ograniczenia fizycznej aktywności. Podstawowa aktywność fizyczna nie powoduje zmęczenia, duszności, kołatania serca i bólów wieńcowych.
Klasa II.		Choroba serca powodująca niewielkie ograniczenia aktywności fizycznej. Dobre samopoczucie w spoczynku. Podstawowa aktywność powoduje zmęczenie, duszność, kołatanie serca, bóle wieńcowe.
Klasa III.		Choroba serca powodująca ograniczenie aktywności fizycznej. Dobre samopoczucie w spoczynku. Mniejsza niż podstawowa aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, duszność, kołatanie serca, bóle wieńcowe.
Klasa IV.		Choroba serca, która przy jakiejkolwiek aktywności fizycznej wywołuje dyskomfort. Objawy niewydolności serca lub niewydolności wieńcowej mogą występować nawet w spoczynku. Jeśli zostanie podjęta jakakolwiek aktywność fizyczna, wzrasta dyskomfort.

Czynniki adaptacyjne w ciąży:

• Zmniejszenie tolerancji wysiłku - duszność wysiłkowa

• Utrudnienie głębokiego oddychania

• Nasilenie tonów serca - szmer skurczowy nad koniuszkiem serca

• Obrzęki

• Omdlenia

• Zaburzenia rytmu serca

Muszą one być zdiagnozowane - pierwszy sygnał choroby serca.

Obecność szmeru rozkurczowego nigdy nie jest fizjologicznym objawem w ciąży.

Badania

• EKG

• Echo serca

• Holter- 24h

Ryzyko zgonu okołoporodowego 5-25%

• Nadciśnienie płucne z wysokim oporem płucnym

• Zastoinowa niewydolność krążenia

• Powikłania koarktacją aorty

• Zespół Marfana

Od 5 - 15%

• Stenoza mitralna i migotanie przedsionków

• Zawał

• Stenoza aortalna

• Nie powikłana koarktacja aorty

• Sztuczna zastawka serca

Poniżej 1%

• ASD

• VSD

• PDA

• Zakażenie biologiczne

• Skorygowana tetralogia Wallota

• Choroba zastawki trójdzielnej

Przeciwwskazania kardiologiczne do zajścia w ciążę

• Ciężkie nadciśnienie płucne

• Zespół EISENMENGARA

• Zespół Marfana

Zalecana w prowadzeniu ciąży:

• Ocena ciężkości schorzenia

• Stały nadzór nad ciężarną

• Unikanie nadmiernego przyrostu masy ciała

• Leczenie infekcji, nadczynności tarczycy, niedokrwistości

• Leczenie zaburzeń rytmu serca

• U pacjentek ze wskazaniami - leczenie przeciwzakrzepowe

• Leczenie niewydolności krążenia

• Monitorowanie czynności serca w czasie porodu i wczesnego połogu

• Wdrożenie profilaktyki antybiotykowej celem zapobieżenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia

• Ograniczenie obciążenia serca - odpoczynek

Postępowanie przedporodowe

• W I i II klasie wg NYHA - wizyty kontrolne co 2 tygodnie

• W I i II trymestrze ciąży co 2 tygodnie, w III trymestrze co tydzień

• W III klasie wg NYHA - co tydzień

• W IV klasie wg NYHA - hospitalizacja ciągła

Kryteria konieczne do rozpoznania kardiomiopatii:

• Niewydolność krążenia pojawiająca się w ostatnim miesiącu ciąży lub do 5 miesięcy po porodzie

Rokowanie:

• Choroba może się cofnąć

• Może pojawić się w następnych ciążach

Postępowanie:

• Dieta

• Preparaty naparstnicy

• Leki moczopędne

---