PSYCHOLOGIA I PSYCHIATRIA

W rozdziale o psychopatologii ogólnej zapoznaliśmy się z cechami nastrojów

maniakalnego i depresyjnego. Każdy z nich stanowi trzon zespołu

psychotycznego odpowiedniej nazwy. Zespół maniakalny i depresyjny

zaliczamy do kręgu cyklofrenicznego. Obydwa te zespoły składają się

mianowicie na psychozę maniakalno-depresyjną (psychosis

maniaco-depressiva), czyli cyklofrenię, cierpienie polegające na okresowym

występowaniu albo tylko zespołu maniakalnego, albo tylko depresyjnego,

albo też jednego i drugiego w różnej kolejności, czasem naprzemiennie. Już

dawno jednak zauważono, że zespoły te występować mogą niezależnie od

swoistego podłoża cyklofrenicznego, którego natura nie została zresztą

dotąd wyświetlona. Podłoże tych zespołów może więc być nieswoiste, a więc

pojawić się one mogą w przebiegu cierpień różnorakiej etiologii, tych

samych, które wyliczyliśmy na wstępie niniejszego rozdziału. Fakt ten nie

przesądza w negatywnym znaczeniu sprawy powinowactwa między manią i

depresją na tle cyklofrenii z jednej strony, a takimiż samymi zespołami,

nawarstwionymi epigenetycznie na nieswoistym podłożu innych czynników

etiologicznych z drugiej strony.

Zespół maniakalny

Obraz kliniczny i przebieg. Z przyczyn wewnątrzustrojowych swoistych albo

w przebiegu jakiegoś podstawowego schorzenia somatycznego rozwija się

zespół psychotyczny, osnuty dokoła trzech osiowych objawów: wzmożone

samopoczucie, przyspieszony aż do gonitwy myśli tok czynności umysłowych

oraz spotęgowany napęd psychoruchowy. Psychoza rozwija się czasem z dnia

na dzień, kiedy indzie j objawy stopniowo narastają aż do pełni obrazu

klinicznego. Chorzy czują się zadowoleni, szczęśliwi, pełni optymizmu i

przesadnej wiary w swoje siły. Zachowanie ich wobec otoczenia cechuje brak

dystansu, czyli nietrzymanie się umiaru, zasad taktu i uszanowania wobec

starszych wiekiem lub urzędem. Lekceważące odnoszenie się do otoczenia

powoduje zatargi, w których własnej winy chory nic odczuwa. Wszelki opór

wywołuje w chorym gniew lub wybuch wściekłości.

VVskutek wewnętrznego niepokoju i ogromnej przerzutności uwagi dobra

zasadniczo spostrzegawczość chorych bywa czasem znacznie obniżona. np.

zmniejszona bywa ich wrażliwość na ból przy zachowanym czuciu.

Przyspieszenie toku myśli doprowadza do bezładu w słowach i czynnościach

umysłowych. Szybkie i łatwe przerzucanie się uwagi z jednego wyobrażenia

na drugie daje chorym miłe poczucie wzmożonych zdolności, przy czym nie

dostrzegają oni powierzchowności swoich procesów myślowych. Nawet przy

dużej gonitwie myśli, nawet przy słowotoku, przy ogromnej przerzutności

uwagi i wzmożonej sugestywności na przypadkowe zewnętrzne bodźce

wypowiedzi chorego nie przybierają oznak rozerwania związków myślowych

(inkoherencji), tak iż zawsze można się dopatrzeć pewnego wątku myślowego

lub zrozumieć afektywną motywację wynurzeń chorego. Chorzy inteligentni

tryskają dowcipem, chorzy otępiali pozwalają sobie na płytkie przechwałki

lub niewybredne kawały. Badanie inteligencji chorych może czasem w stanie

podniecenia wykazać dużo pomyłek, które położyć trzeba na karb nieuwagi,

niemożności skupienia się, powierzchowności myślenia i lekceważącego

odnoszenia się do zadań. U chorych występują urojenia siły, własnego

znaczenia i zdrowia. Myśli przedzierzgają się z niezwykłą łatwością i

szybkością postanowień w działania. W lżejszych stanach przedsiębiorczość

chorych i pęd do działania mogą nawet podnieść ich zwykłą wydajność pracy.

Później działania ich stają się bezładne i nie są niczym więcej jak

trwonieniem sił i czasu. Ciężkie stany podniecenia maniakalnego określa

się nazwą szału furia, sive furor. Chorzy rzucają się na otoczenie,

obrażają je, biją, niszczą wszystko dookoła.

Na pograniczu stanu maniakalnego i hipomaniakalnego chorzy odczuwają

popędy twórcze, które u zdolnych ludzi mogą dać cenne wyniki na polu

sztuki, literatury, nauki, techniki, działalności społecznej, natomiast u

ludzi przeciętnych lub tępych nie są w stanie dać nic jak tylko

grafomańskie bazgroły, kicze, niedorzeczności, a w życiu publicznym

zamieszanie. Zanikają też hamulce przeciw wybrykom in Baccho et in Yenere,

przeciw marnotrawstwu, nieuczciwościom i przestępstwom. Chory działania

swoje umie logicznie uzasadniać, tak iż podmiotowo zawsze ma słuszność. Na

oddziale chorzy tacy żyją w ustawicznych zatargach z otoczeniem, czasem

zdradzają skłonności pieniacze. Ich syntoniczny afekt sprawia, że bywają

czasem lubiani i że nawet grube wybryki uchodzą im na sucho. Robią oni

wrażenie niegrzecznych, rozbrykanych dzieci. W przeciwieństwie do

hebefreników, można motywację chorych maniakalnych zrozumieć. Dopiero w

stanie szału stają się oni nieznośni: hałasują w nocy, są zaczepni,

napastliwi, ordynarni, śpiewają, błaznują, klną, przezywają, drą, niszczą,

skaczą, tańczą, są gadatliwi aż do słowotoku i gonitwy myśli. Nawet przy

największym wyżywaniu się ruchowym, bezsenności i gadaniu aż do chrypki

chorzy nie okazują zmęczenia. Przy wzmożonym samopoczuciu wypowiadają

przechwałki, które brzmieć mogą jak urojenia wielkościowe, jednakże

konfabulacjom tym brak jest trwalszej siły przekonania.

Jednakże u chorych otępiałych przechwałki te nabierają czasem wyraźnych

cech urojeniowych, tak iż jakby mocno wierzyli w wytwory swoich

konfabulacji i nie dają sobie ich wyperswadować. Takie idee prześladowcze,

wypowiadane przez chorych w związku z ciągłymi zatargami z otoczeniem,

raczej rzadko są prawdziwymi urojeniami, tj. fałszywymi sądami, którym

towarzyszy przekonanie o ich słuszności i oporność na wszelkie perswazje.

Idee prześladowcze i pieniacze chorych maniakalnych wypływają raczej z

uczuć zemsty w stosunku do wrogów. Czasem jednak widuje się i prawdziwe

urojenia prześladowcze, chociaż nie miewają one cech trwałości. Zwłaszcza

kobiety bywają nadmiernie pobudzone płciowo i uderzają swoim wyzywającym,

pretensjonalnym, bezwstydnym zachowaniem, również gdy zespół maniakalny

wystąpi w przebiegu zmian starczych mózgu. Czas trwania psychozy bywa

rozmaicie długi, od kilku dni do wielu lat.

Mimo że podstawowe cierpienie somatyczne trwa nadal, zespół maniakalny

nawarstwiony może samorzutnie albo pod wpływem leczenia każdej chwili

ustąpić, kiedy indziej zaś może przetrwać sprawę podstawową. Koniec bywa

krytyczny lub lityczny. Zespół maniakalny cyklofreniczny może bezpośrednio

z dnia na dzień przejść w zespół depresyjny.

Rozpoznanie w czystych przypadkach nie przedstawia trudności, natomiast

różnicowanie bywa trudnym zagadnieniem. Występuje to zwłaszcza wtedy, gdy

chodzi o odróżnienie manii od hebefrenii. Przy tej ostatniej jednostce

omówimy bardziej szczegółowo momenty uchwytu rozpoznania różnicowego.

Trudności nastręczać może również odróżnienie manii od histerii, od

pewnych psychoz sytuacyjnych, np. zespołu Gansera, a także od objawów

miłosnych (moria), zdarzających się w przebiegu chorób organicznych mózgu,

zwłaszcza guzów czołowych, Podstawy rozpoznania różnicowego omówimy przy

opisie tych jednostek. Zespół maniakalny wikła się nader często z innymi

psychozami, co sprawiać może duże trudności rozpoznawcze. W ogóle od dawna

zwraca się uwagę na fakt, że obecnie czysta mania występuje bez porównania

rzadziej niż dawniej. Bornsztajn np. wprost mówi o schizofrenizacji stanu

maniakalnego. Zjawisko to trzeba wytłumaczyć udoskonaleniem sprawdzianów

rozpoznawczych. Istotnie opisy manii w dawnym piśmiennictwie nie

pozostawiają wątpliwości, że pod tą nazwą opisywano niejednokrotnie

zupełnie inne psychozy, albo najczęściej psychozy mieszane. Ale

niezależnie od tego trzeba stwierdzić, że czyste manie stały się dzisiaj

rzadkością, gdyż w ciężkich stanach maniakalnych niejednokrotnie uderza

wybitna nawet domieszka pierwiastków schizofrenicznych. Właściwie tylko

hipomanie widuje się w czystej, klasycznej, „książkowej" postaci.

Zespół depresyjny

Obraz kliniczny i przebieg. Zespół depresyjny, szczególnie częsty i stąd

niesłychanie ważny, jest odwrotnością stanu maniakalnego. Osnuty jest

dokoła trzech osiowych objawów: przygnębienia, zahamowania i zwolnienia

procesów myślowych oraz zmniejszenia napędu psychoruchowego. Do objawów

tych dołącza się w melancholii, zwłaszcza powstałej na podłożu

cyklofrenii, doniosły objaw lęku. Lęk ten umiejscawiają chorzy w okolicy

serca (panor praecordialis). Czasem psychoza zaczyna się od nieokreślonego

niepokoju, lęku, który ma dążność do do szukania sobie przedmiotu ex post.

Wówczas matka uprzytamnia sobie, że boi się o zdrowie dzieci, inni chorzy

wiążą lęk z myślami hipochondrycznymi, religijni chorzy trapią się o swoje

zbawienie. Myśli takie miewają cechy natrętnych. Sny ponurej treści

odbierają chorym również dobre samopoczucie, zwłaszcza sny z lękiem. Rzecz

znamienna, że w cyklofrenii zwiastuny takie mogą zapowiadać niekoniecznie

fazę depresyjną, czasem też i fazę maniakalną. Czasem stopniowo poprzez

bezsenność, brak łaknienia, coraz gorsze samopoczucie i niepokój, a czasem

nagle rozwija się pełny obraz melancholii. W cyklofrenii stan maniakalny

może się w ciągu doby przeistoczyć w melancholię i na odwrót.

Robi to niezapomniane wrażenie: rozstajemy się jednego dnia z chorym

maniakalnym, mamy jeszcze przed oczyma jego zaróżowioną twarz, żywą grę

mimiki, roziskrzone oczy, wesoły wyraz twarzy, żywe, energiczne ruchy, a

następnego dnia zastajemy go przygarbionego, zahamowanego, o zgnębionym,

trwożliwym wyrazie twarzy; chory płacze bez łez, jest blady, ma „gęsią

skórkę", milczy albo odpowiada powoli, półtonem, czasem szlocha, wypowiada

liczne skargi, użala się na bezsenność, zaparcie stolca, lęk, „gniot".

Czasem rozszerzone szpary powiekowe zdradzają lęk, czasem szpary powiekowe

są zwężone lub chorzy mają oczy spuszczone. W dużym odsetku przypadków

ciężkiej melancholii stwierdza się fałdę Veragutha. Zwolniony tok myślenia

chorych obraca się dokoła własnego nieszczęścia. Zahamowaniu ulegają

wszystkie czynności psychiczne. Przy badaniu inteligencji popełniają

melancholicy mniej błędów niż chorzy maniakalni, lecz praca umysłowa

posuwa się bardzo wolno naprzód. Zdolność przypominania jest czynnościowo

upośledzona, orientacja zachowana, uwaga wskutek monoideizmu z trudem da

się oderwać od smutnych tematów osobistych.

Zdolność powzięcia postanowienia obniża się czasem do niemożności

wykonania najprostszej czynności. Głównie przeszkadzają choremu refleksje

na temat wszystkich możliwych złych skutków powziętej decyzji. Obok

bradyfrenii stwierdza się bradykinezę wysokiego stopnia. Zaburzenia

spostrzegania mają charakter omamów rzekomych (pseudflhalucynacji).

Urojenia mają za jedyną treść ruinę własną pod względem zdrowia

cielesnego, moralnego i w znaczeniu materialnym. W ciężkich przypadkach

obejmuje całą rodzinę. Urojenia w zespołach organicznych z otępieniem i

bezkrytycyzmem nabierają treści fantastycznej : chorzy czują się za życia

potępieni, przestali w ogóle istnieć i trwać, są najstraszliwszymi

zbrodniarzami, wszystkie nieszczęścia świata powstały z ich winy, czują

już, jak się ich smaży w piekle, jak się im trzewia rozrywa. Urojenia

grzeszności wiążą się u melancholików z zasady z pragnieniem kary, tak iż

urojenia prześladowcze nie są wyrazem lęku, lecz pragnienia

zadośćuczynienia i pokuty. Wybitne popędy samobójcze, których obecność

należy podejrzewać nawet u najlżej chorych, popychają ich niekiedy do

wypowiadania urojeń sarnooskarżających, które mają na celu zmusić władze

do skazania ich na śmierć. Dla wykonania zamiaru samobójczego chorzy

potrafią z nieprawdopodobną przebiegłością i wytrwałością dysymulować, aby

zmyliwszy czujność otoczenia wykonać zamach samobójczy.

Zamachy samobójcze melancholików wykonywane bywają czasem z bezwzględnym

okrucieństwem. Jest rzeczą przedziwną, że chorzy niezdolni do powzięcia

najbłahszej decyzji, jeżeli chodzi o wykonanie zamiaru samobójstwa

potrafią wydobyć z siebie silną wolę i wytrwałość wprost zadziwiającą.

Niejednokrotnie wyjaśniają że najokropniejszym uczuciem, tym właśnie,

które ich popycha do samobójstwa, jest lęk.

Nie jest niedorzecznością gdy chory oświadcza, że lęk przed śmiercią

skłania go do samobójstwa. Do obrazu klinicznego melancholii mogą należeć

również natręctwa myślowe, np. natrętne obawy, aby nie zabić kogoś

najbliższego, również natręctwa treści świętokradczej, koprolalnej itd. W

poronnych przypadkach nie tylko zwiastuny, lecz i sam zespół psychotyczny

może przebiegać pod postacią neurastenii. Chorzy póki mogą, usiłują

zwalczyć narastającą depresję pracą, już jednak w średnio ciężkich

przypadkach stają się niezdolni do wszelkich wysiłków, tak iż czas

spędzają bezczynnie, gryząc się swoimi myślami. Stany zahamowania mogą się

wzmagać aż do osłupienia. Z takiego stanu wyrywa czasem chorych nagłe

podniecenie psychoruchowe (raptus melancholicus). Trzeba się jednak

upewnić, czy nie chodzi tu o katatonię. Natomiast stany podniecenia

psychoruchowego z głośnymi oznakami rozpaczy (melancholia agnata seu

activa) są rozpoznawczo pewniejsze. Zdarzają się one najczęściej w

zespołach depresyjnych inwolucyjnych.

Lęk jest podstawowym objawem ciężkiej melancholii, zwłaszcza endogennej.

Bez stwierdzenia tego objawu nie powinno się rozpoznawać cyklofrenii.

Objaw ten może być zaznaczony przynajmniej w postaci niepokoju. Jeżeli

lęku brak, to chodzi raczej o zespół depresyjny psychonerwicowego

pochodzenia, wywołany czynnikami reaktywnymi. W obrazie klinicznym góruje

wówczas przygnębienie z apatią lub hipopatią, ze skargami

hipochondrycznymi i neurastenicznymi, przesytem życiowym, czynnościowymi

zaburzeniami zdolności przypominania, zanikiem zapału do pracy, zmęczeniem

po najlżejszych wysiłkach zarówno fizycznych, jak i umysłowych. Chorzy ci

skarżą się często na poczucie własnej obcości (depersonalisatio). Jak w

endogennej depresji, tak i tutaj, jednakże nie w tym samym stopniu radość

życia zanika, uczucia wyższe mogą ulec przytępieniu, spostrzeżenia mogą

zatracić swoją intensywność, barwność i żywość.

Przy domieszce histerycznej opis przeżyć wewnętrznych chorego bywa

przesadny, przekoloryzowany; wyraźnie obliczony na efekt. Schafer w r.

1880 wyosobnił spośród endogennych depresji postać przebiegającą ze

zjawiskami depersonalizacji. Nazwał ją melancholia anaesthetica. Opisy w

piśmiennictwie sięgają czasów Esquirola. Do znamiennych objawów

klinicznych należą: przebieg przewlekły, brak żywości uczuć przy dobrze

zachowanej zdolności ich uzewnętrzniania i modulowania, poczucie choroby

psychicznej, dobra sprawność umysłowa, przewaga płci żeńskiej. U chorych

tych brak częstokroć zasadniczych cech zespołu depresyjnego.

W materiale Petrilowitscha (1956) najczęstszym objawem towarzyszącym tej

„depresji depersonalizacyjnej" były dolegliwości hipochondryczne.

Przygnębienie bywało raczej płytkie, dzięki czemu chorym łatwiej było

oddawać się refleksjom nad swoim zmienionym stanem psychicznym. Chorzy

skarżą się na zanik życia uczuciowego, chociaż w istocie nie przestają

uczuć przeżywać.

Pewna chora wyraziła ten stan w słowach: „nie mogę kochać człowieka,

którego kocham".

W Klinice Chorób Psychicznych AMG widzieliśmy kilka przypadków

odpowiadających powyższemu opisowi. Okazały się one szczególnie oporne na

wszelkie próby leczenia. Gdyby nie żywa, syntoniczna łączność z

otoczeniem, można by w przypadkach tych podejrzewać proces

schizofreniczny, a to z uwagi na nikłą dynamikę życiową tych chorych,

przewlekły przebieg i zacieranie się z biegiem czasu okresowości.

Jednostka ta wymaga dokładniejszego opracowania klinicznego i

odpowiedniego zaklasyfikowania.

Rozpoznanie. Nie zawsze jest łatwo uzyskać pewność, że ma się do czynienia

z chorobliwym zespołem depresyjnym, a nie z prawidłowym odczynem

przygnębienia.

Jeżeli nie znamy życia chorego, nie wiemy, jakie zmartwienia i ciosy na

niego spadły, co go gryzie i czego się lęka, możemy łatwo uznać za chorego

człowieka, który w prawidłowy sposób reaguje na przeciwności losu. Dla

wyświetlenia tej życiowo ważnej zagadki trzeba zebrać jak najdokładniejszy

wywiad, trzeba pozyskać sobie zaufanie chorego i ocenić czy odczyn

depresyjny jest odpowiedni do urazu psychcznego. Zarówno chorzy, jak i

rodzina skłonni są bardzo często przypisywać zbyt dużą rolę działaniu

urazów psychicznych. Stwierdzona przez nas dysproporcja między urazem a

głębokością i długotrwałością odczynu depresyjnego przemawia za

chorobliwością sprawy. Każda zbyt długo utrzymująca się depresja, nawet

jeśli nie znamy życia chorego, jest podejrzana o chorobliwość, ponieważ

prawidłowy odczyn przygnębienia ma zawsze dążność do wygasania w miarę

upływu czasu - niewielkie są od tej zasady wyjątki. Rozpoznanie w

przypadkach dobrze rozwiniętego obrazu klinicznego melancholii nie jest

trudne. Trudności mogą nastręczać przypadki poronne. Tutaj momentem

nadzwyczaj pomocnym jest obecność lęku. Depresja może wikłać wiele innych

zespołów psychotycznych. Każda choroba może jako taka przygnębiać chorego.

Zachodzi jednak zasadnicza różnica między przygnębieniem jako odczynem na

chorobę psychiczną lub na treść nasuwanych przez nią przeżyć a zespołem

psychotycznym depresyjnym. Paranoik, który czuje się prześladowany i

osaczony przez wrogów, bywa przygnębiony, z czego jednak bynajmniej nie

wynika, aby wolno nam było w tym przypadku rozpoznawać mieszany zespół

paranoiczno-depresyjny. Zespół depresyjny jest to bowiem pojęcie znacznie

obszerniejsze niż przygnębienie, jest bowiem nie mianem opisowym, lecz

nazwą zespołu, a więc nowej jakości patologicznej.

Jeżeli natomiast zespół depresyjny nawarstwi się na przewlekły proces

schizofreniczny, w którym - w przeciwieństwie do depresji - chory nie ma

poczucia choroby, to będziemy mieli prawo rozpoznać sprzężenie

epigenetyczne zespołu depresyjnego ze schizofrenią. Tutaj będziemy mogli

docenić znaczenie objawu „poczucie choroby psychicznej". Schizofrenik

nigdy tego poczucia nie ma, uważa się za zdrowego psychicznie, natomiast

melancholik ma wybitne poczucie choroby. Jeżeli stwierdzimy więc u

schizofrenika przygnębienie nieuzasadnione obiektywnie, z lękiem, przy

silnym poczuciu choroby, to objawy te, nietypowe dla schizofrenii, ujmiemy

jako zespół depresyjny, wikłający podstawowy proces schizofreniczny.

Jeżeli za pomocą wstrząsów elektrycznych, które nie mogą wpłynąć leczniczo

na przewlekły proces schizofreniczny - uważany dzisiaj powszechnie za

somatozę organicznego typu - usuniemy zespół depresyjny, to będzie to

dalszy i ostateczny dowód, że chodziło tu o nawarstwienie ostrego zespołu

psychotycznego czynnościowego, a nie o usunięcie części objawów

schizofrenicznych.

---