Wykład VII

Metody diagnostyczne

1. Testy skórne

2. Próby prowokacyjne w alergii pokarmowej

3. Testy ekspozycyjne w diagnostyce pokrzywki przewlekłej i obrzęku naczynioruchowego

4. Próby prowokacyjne z aspiryną

5. Oznaczenie stężeń IgE

6. Testy komórkowe

7. Spirometria

8. Bronchoskopia

Testy skórne

• Pozwalają na potwierdzenie obecności swoistego uczulenia na aplikowany antygen;

• Wyróżniamy testy służące do wykrywania alergii typu I, IgE-zależnego oraz typu IV-komórkowego.

Rodzaje testów skórnych:

Reakcje natychmiastowe, typu I:

1. punktowy test skórny, PTS (Skin Trick Test)

2. test śródskórny

Reakcje opóźnione, typu IV:

3. test naskórkowy (płatkowy)

Punktowy test skórny (PTS)

• kontrola dla antygenu:

-dodatnia: chlowodorek histaminy (średnica bąbla 3 mm)

-ujemna: sól fizjologiczna (brak rumienia)

• specjalnym lancetem nacina się powierzchowną warstwę skóry, nie wywołując krwawienia

• do każdej kropli używa się nowego nożyka i igły

• na każdym przedramieniu u dorosłego można wykonać 10 - 12 testów

• dodatnie reakcje w postaci bąbla otoczonego rumieniem występują po upływie 15 do 20 minut

Test śródskórny (TS, intracutaneous test)

• jest czulszy, lecz mniej swoisty niż test punktowy

• kontrola dodatnia: chlorowodorek histaminy (100 x mniejsze stężenie niż w SPT)

• alergen wstrzykiwany pod skórę, z wytworzeniem pęcherzyka o średnicy 3 - 4 mm

• wyniki testu odczytuje się po 15 - 20 minutach (reakcja natychmiastowa) oraz po upływie 6 - 8 i 24 - 48 godzin (reakcja późna). Obserwuje się wielkość bąbla, rumienia lub nacieku.

Test naskórkowy (płatkowy)

• Służy do oceny reakcji alergicznej typu IV.

• W teście naskórkowym badający nanosi alergeny na płatki bibuły (1 cm²) i przykleja je badanemu na plecach lub na ramionach na okres 48 godzin.

• Zachodzące reakcje alergiczne uzewnętrzniają się w postaci zaczerwienienia, pęcherzyków i guzków.

• Odczytu dokonuje się po 48, 72, 96 godzinach.

• Reakcje ocenia się w skali od 0 (brak reakcji), + (rumień) do ++++ (wyraźny naciek i pęcherzyki).

Testy naskórkowe - domowe (2 panele, razem 24 substancje).

Przykłady substancji czynnych (alergenów) stosowanych w domowych testach naskórkowych:

1. Siarczan niklu (biżuteria, klamki, nożyczki, monety, przybory kuchenne, żywność z puszki;

2. Siarczan neomycyny (antybiotyk, krople i maści do oczu, kremy, aerozole);

3. Kalafonia (tworzywa sztuczne, kosmetyki, mydła, plastry, kleje, lakiery);

4. Żywica epoksydowa (farby, kleje, tworzywa sztuczne, laminaty, lakiery, taśmy klejące;

5. Formaldehyd (kleje, farby, atrament, środki czyszczące, kosmetyki, dym);

6. Mieszanina pochodnych merkaptanowych (przedmioty z gumy naturalnej: paski, słuchawki prezerwatywy).

Próby prowokacyjne w alergii pokarmowej

• Zazwyczaj nie da się wykazać alergii pokarmowej w testach skórnych

• Przyczyną jest trawienie substancji pokarmowej (zmiana pH, enzymy trawienne), dochodzi do zmian konformacyjnych epitopów;

• W testach skórnych może być wynik dodatni, a w rzeczywistości substancja nie szkodzi - i odwrotnie: podstawowy składnik pokarmowy - w testach ujemny, a jego metabolit wywołuje alergię.

Jedynym pewnym dowodem szkodliwości danej substancji pokarmowej, jest sytuacja, w której narażenie na kontakt z alergenem wywołuje objawy chorobowe, a odstawienie alergenu - ustąpienie dolegliwości.

Próby prowokacji pokarmowej:

Pokarm natywny:

• Próba prowokacji wargowej

Pokarm „przetworzony”:

• Otwarta próba prowokacji;

• Ślepa próba z użyciem placebo.

Próby prowokacji pokarmowej stosowane są po udowodnieniu związku spożywanego pokarmu z występowaniem objawów alergicznych.

Kliniczne objawy alergii pokarmowej:

• Atopowe zapalenie skóry (AZS) (wyprysk)

• Objawy ze strony przewodu pokarmowego (wymioty, biegunka, bóle brzucha)

• Obrzęk naczynioruchowy lub pokrzywka (pokarm, dodatki do pokarmów, kwas acetylosalicylowy)

• Astma (siarczyny)

Próby prowokacji pokarmowej:

Pokarm natywny:

1. Próba prowokacji wargowej:

• Podanie alergenu (testowanego pokarmu) w miejscu łączenia czerwieni wargowej i śluzówki jamy ustnej;

• Czas obserwacji: 10 minut;

• Reakcja pozytywna: pieczenie, świąd, zaczerwienienie lub/i obrzęk.

Pokarm „przetworzony”:

1. Otwarta próba prowokacji:

a. Stosowana u dzieci do 2-go roku życia (wykluczenie czynników psychologicznych);

• Pokarm podawany we wzrastających dawkach;

• Reakcja pozytywna → zastosowanie ślepej próby prowokacji;

• Reakcja negatywna → potwierdzenie braku nadwrażliwości;

b. Dieta zwiadowcza - w okresie bezobjawowym przyjmowanie podejrzanego pokarmu.

2. Ślepa próba z użyciem placebo:

• Kapsułka lub pokarm płynny z dodatkami, uniemożliwiającymi rozpoznanie organoleptyczne przez pacjenta;

• Stosowana głównie u niemowląt i dzieci z ciężkimi objawami atopowego zapalenia skóry, pokrzywce przewlekłej i nawracającym obrzękiem naczynioruchowym;

• Odczyt po 24 godzinach (wystąpienie objawów do 24 godzin - reakcja wczesna, po 24 godzinach - reakcja opóźniona).

Testy ekspozycyjne w diagnostyce pokrzywki przewlekłej i obrzęku naczynioruchowego

• Objawy zarówno pokrzywki jak i obrzęku naczynioruchowego występują po zadziałaniu takich bodźców jak: ciepło, zimno, ucisk.

• Dlatego w testach stosuje się analogiczne bodźce: kostka lodu itd.

Obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quinckego)

• Choroba skóry i błon śluzowych, charakteryzująca się występowaniem obrzęków.

• Obrzęki te są niebolesne, niezapalne, bez świądu, nie poddają się uciskowi i najczęściej obejmują twarz, kończyny i okolice stawów.

• Obrzęki ustępują samoistnie lub pod wpływem leczenia w ciągu 24 - 72 godzin.

• Podłożem choroby jest zwiększona przepuszczalność naczyń krwionośnych, spowodowana degranulacją mastocytów i uwalnianiem z nich licznych wazoaktywnych i pozapalnych mediatorów.

Pokrzywka

• Jest to zespół chorobowy, który charakteryzuje się wysiewem na skórze bąbli o różnym kształcie i rozmiarach;

• Nie stanowi jednolitego zespołu chorobowego, wyróżnia się wiele odmian różniących się pomiędzy sobą przyczynami, często też obrazem klinicznym;

• Zazwyczaj towarzyszący jest ból i świąd;

• Jest objawem dość często spotykanym (nawet u 15 - 20% osób), w każdym wieku i okresie życia.

W obrzęku naczynioruchowym i pokrzywce obserwuje się nadwrażliwość skóry na bodźce mechaniczne, spowodowaną ogólnoustrojowymi zmianami, związanymi z chorobą podstawową.

Wykonuje się:

• Test dermograficzny

• Test uciskowy

Test dermograficzny

Wykonanie testu z użyciem tępokrawędziowego narzędzia.

Bąble pokrzywkowe i obrzęk pojawiają się natychmiast i ustępują po ok. 2 godzinach - reakcja wczesna lub po 4 - 6 godzinach - reakcja opóźniona.

Test uciskowy

Wykonanie testu z użyciem dermatografometru lub innego narzędzia (klocki, pręty, odważniki).

Wynik dodatni w trwającej 30 minut próbie oznacza:

• Natychmiastową odmianę pokrzywki z ucisku lub obrzęku naczynioruchowego (rzadko);

• Świąd, obrzęk, bąble po 4-6 godzinach - pokrzywka opóźniona z ucisku.

Próby prowokacyjne z aspiryną

Stosowane są do rozpoznania nadwrażliwości na Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ).

NLPZ - np. aspiryna (kwas acetylosalicylowy), ibuprofen, indometacyna, naproksen, ketoprofen, diklofenak.

Przeprowadzane są w wyspecjalizowanych ośrodkach z zapleczem anestezjologicznym, ze względu na możliwość wywołania pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego, obrzęku krtani, ciężkiego napadu duszności, wstrząsu anafilaktycznego.

Schemat wykonania:

1 dzień: podanie placebo, wykonanie spirometrii

2 dzień: podawanie kumulacyjnej dawki aspiryny (od najmniejszej do największej, max. 300 mg), po każdej dawce wykonywana jest spirometria.

Koniec badania: po dawce maksymalnej lub po zaobserwowaniu spadku parametrów spirometrycznych.

Oznaczanie stężeń IgE

Alergie:

• Wywołane nieszkodliwym alergenem;

• Przeciwciała IgE stopniowo zasiedlają tkanki organizmu, osadzając się na powierzchni komórek docelowych: komórek tucznych, bazofilów, łącząc się z nimi fragmentem Fc, przy czym fragment Fab pozostaje wolny;

• Po kontakcie z alergenem następuje wiązanie do Fab i uwolnienie mediatorów z bazofili, komórek tucznych: histamina, prostaglandyny, leukotrieny.

Oznaczanie stężeń IgE metodą radioimmunologiczną:

• Przeciwciała przeciwko IgE (przeciwciała anty-IgE) znajdują się na płytce do oznaczeń;

• Dodaje się surowicę pacjenta z IgE;

• IgE obecne w surowicy łączą się z anty-IgE;

• Nie złączone IgE są odpłukiwane;

• Dodawane są kolejne (trzecie) przeciwciała wyznakowane izotopem, skierowane przeciw ludzkim IgE;

• Oznaczany jest stopień promieniowania.

Testy komórkowe

• Dotyczą stopnia aktywacji bazofila pod wpływem stymulacji swoistym alergenem;

• Są kosztowne, ale być może zastąpią klasyczne testy diagnostyczne (np. leki, na jad owadów - czasem niebezpieczne są testy klasyczne);

• Test można wykonać na rozcieńczonej krwi pełnej - brak problemów z izolacją bazofilów.

Testy komórkowe - metoda badawcza:

• Bazofile inkubowane 40 minut ze swoistym alergenem;

• Kontrola - bazofile inkubowane bez alergenu - ocena spontanicznej degranulacji;

• Ocena całkowitej histaminy po rozbiciu bazofilów;

• Wylicza się % uwalnianej histaminy.

Spirometria

Gr. Metro = pomiar, Spiro = oddychanie

• Pomiar wdychania i wydychania z płuc pojemności powietrza w zależności od czasu;

• 1846 - oceniano pojemność życiową płuc;

• Spirometria wykorzystywana jest w diagnostyce i monitorowaniu chorób płuc;

• Badanie to jest nieinwazyjne, jednak bezwzględnym przeciwwskazaniem do jego wykonania jest: zawał mięśnia sercowego do 1 miesiąca przed badaniem, świeży udar OUN, odma opłucnowa oraz stany, które przy wzmożonym ciśnieniu klatki piersiowej mogłyby ulec nasileniu.

Pojemność płuc - pojemność życiowa: 4200 ml

Powietrze:

• Dopełniające: 2500 ml

• Oddechowe: 500 ml

• Zapsowe: 1200 ml

• Zalegające: 1200 ml

Razem: 5400 ml (pojemność całkowita płuc)

Spirometria - badanie:

• Pojemność życiowa płuc (przy normalnym oddychaniu)

• Parametry dynamiczne płuc (przy nasilonym wdechu i wydechu) - coraz częściej tylko to badanie jest wykonywane. Pokazuje dodatkowo krzywą zależności przepływu od objętości i objętości od czasu).

Najważniejsze parametry to:

1. Statyczne pojemności płuc:

• VC - pojemność życiowa płuc - zmiana objętości powietrza pomiędzy pełnym wdechem a pełnym wydechem.

Dynamiczne pojemności płuc:

• FVC - maksymalna objętość powietrza wydmuchiwanego z płuc podczas natężonego wydechu.

• FEV₁ - natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa - objętość powietrza wydmuchiwana z natężonym wydechem podczas pierwszej sekundy wydechu.

• PEF - szczytowy przepływ wydechowy - maksymalny przepływ powietrza przy nasilonym wydechu z pozycji maksymalnego wydechu (końcówka wydechu).

Parametry najbardziej przydatne do diagnostyki astmy:

• FEV₁

• PEF

Próba rozkurczowa:

• Wykonywana przy ograniczeniu rezerw wentylacyjnych o charakterze obturacji (z użyciem leku rozszerzającego oskrzela, najczęściej krótko działającego beta2-mimetyku);

• Jest często uzupełnieniem badań czynnościowych układu oddechowego;

• Właściwa interpretacja wyniku testu rozkurczowego umożliwia podjecie odpowiedniego leczenia;

• Pomocna w ocenie stanu chorego na astmę;

• Przeprowadzana w stabilnym okresie choroby po wykluczeniu infekcji.

Obturacja - termin medyczny określający zwężenie struktury anatomicznej posiadającej światło (na przykład oskrzele, naczynia krwionośne).

Próba rozkurczowa:

FEV₁po - FEV₁przed

ΔFEV₁ = ------------------------------ x 100%

FEV₁norma (FEV₁przed)

Bronchoskopia

• Metoda diagnostyczna i lecznicza znana od 100 lat;

• Początkowo służyła do wziernikowania krtani i usuwania ciał obcych;

• Zwiększenie liczby zachorowań na gruźlicę, nowotwory itp. spowodowało ulepszenie aparatury.

Oskrzela (drzewo oskrzelowe) dzieli się na:

• Prawe oskrzele główne

• Lewe oskrzele główne

Następnie na:

• Oskrzela płatowe: 3 po prawej i 2 po lewej stronie;

• Oskrzela segmentowe: kolejnych ok. 25 podziałów.

Na końcu woreczki pęcherzykowe.

Bronchoskopia:

• Pozwala na uwidocznienie drzewa oskrzelowego na poziomie subsegmentarnym;

• Wyspecjalizowane aparaty - wideoobronchofiberoskopy, umożliwiają rejestr obrazu drzewa oskrzelowego;

• Średnica aparatu - ok. 6 mm, najcieńsze, do badania najdalszych segmentów - ok. 1,8 mm;

• Daje możliwość oceny cytologicznej, histologicznej, immunobiochemicznej → dzięki temu znacznie poszerzono wiedzę o reakcji zapalnej i patomechanizmie astmy.

---