Znieczulenie epiduralne porodu

Wysoczański Grzegorz

ASK Wrocław

Poród

Trzy okresy porodu:

• I okres - rozpoczyna się wraz z regularną czynnością skurczową macicy a kończy się pełnym rozwarciem szyjki macicy

• II okres - od pełnego rozwarcia szyjki macicy do urodzenia dziecka

• III okres od urodzenia dziecka do urodzenia łożyska

Ból w okresie porodu

• I okres - skurcze macicy i rozwieranie szyjki macicy Th 10 - L1,L2 (zwój podbrzuszny dolny, nerwy podbrzuszne do korzonków tylnych rdzenia kręgowego)

• II okres - rozciąganie kanału rodnego, ucisk płodu na przydatki, otrzewną ścienną, pęcherz, odbytnicę rozciąganie krocza S 2 - S 4

• nerwy sromowe - kanał rodny i przepona miednicy, stymulacja krocza - nerw skórny tylny uda S1 - S3, nerw biodrowo - pachwinowy (L1), ramię płciowe nerwu udowo - płciowego (L1 - L2)

Ból w okresie porodu

Monitorowanie płodu

• Częstość rytmu serca 120 - 160/min

• Wpływ skurczu macicy (UC) na akcję serca płodu (FHR) - deceleracje

• Wczesne (równocześnie ze skurczem macicy) - zwiększone napięcie nerwu błędnego, ucisk główki (fizjologia)

• Późne deceleracje rozpoczynają się i kończą się z opóźnieniem o około 10 - 30 s w stosunku do początku skurczu macicy - zmniejszenie przepływu krwi przy w czasie skurczu macicy (niedotlenienie płodu)

• Zmienne deceleracje różnią się czasem trwania pojawiają się ze skurczu na skurcz, przyczyną najczęściej ucisk sznura pępowinowego (zagrożenie gdy zwolnienia rytmu serca płodu < 70/min przez ponad 60 s i trwają ponad 30 min)

Wskazania do znieczulenia porodu fizjologicznego

Bezwzględne:

• Wrodzone wady serca ( wyj. przeciek z lewa na prawo)

• Porody przedwczesne

• Dystrofia płodu

• Nadczynność tarczycy

• Dychawica oskrzelowa

• Nadciśnienie tętnicze

• Stan przedrzucawkowy

• Krótkowzroczność

• Choroby nerek i stan po przeszczepie nerki

Wskazania do znieczulenia porodu fizjologicznego

Względne:

• Prośba pacjentki

• Niski próg bólowy i dystocja

• Ciąża mnoga

• Ciąża przenoszona

• Gruźlica płuc

Przeciwwskazania do analgezji porodu

• Brak zgody pacjentki

• Wstrząs hipowolemiczny

• Poważne zburzenia krzepnięcia

• Stosowanie antykoagulantów

• Zmiany zapalne skóry w miejscu wkłucia

• Czynne schorzenia neurologiczne i podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, Np.. guzy mózgu

• Trudności techniczne, Np.. znaczna deformacja kręgosłupa, stan po zabiegach ortopedycznych i neurochirurgicznych

• Znaczne pobudzenie pacjentki

Wymagane monitorowanie:

• Pośredni pomiar ciśnienia tętniczego

• Tętno matki

• Tętno płodu i czynność skurczowa macicy (kardiotokograf)

• Saturacja - pulsoksymetr

• Regularna ocena wysokości analgezji, stopnia nasilenia bloku motorycznego

• Karta obserwacji

• Dostęp tlenu, sprzęt i leki do resuscytacji

Standard postępowania:

• Skurcze macicy regularne i główka ustalona we wchodzie

Rozwarcie szyjki macicy:

• Pierwiastka 3 - 4 cm

• Wieloródka 2 - 3 cm

Standard postępowania

• Podłączamy wymagane monitorowanie

• Wkłucie dożylne - obwód

• Wypełnienie łożyska naczyniowego płynem elektrolitowym 500 - 1000 ml

• Ułożenie rodzącej na lewym boku (zapobiega to wystąpieniu zespołu aortalno - żylnego ) lub w pozycji siedzącej

• Przygotowanie zestawu do wkłucia

• Wybieramy przestrzeń: L2 - L3, L3 - L4, L4 - L5

• Po identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej, cewnik wprowadzamy w kierunku dogłowowym na głębokość 2 - 4 cm

• Podajemy dawkę testową na lewym boku: 2 - 3 ml 0.25% bupiwakainy lub 2 % lignokaina (z lub bez adrenaliny 1 : 200000)

I okres porodu (bóle maciczne)

• Zakres znieczulenia Th 10 - L 1

• Podajemy 6 - 8 ml 0.0625 - 0.125% bupiwakainy z opioidem w okresie między skurczami

• Opioid - w jednorazowej dawce: 5 - 10 µg sufenty (max. do 30 µg ), 50 - 100 µg fentanylu

• Dawki podtrzymujące - 0.1ml/kg co 90 min. lub wlew ciągły 6 - 10 ml/h 0.0625 - 0.125% bupiwakainy z sufentą ( 1 µg/ml)

• Przed i po podaniu leku obowiązuje ścisłe monitorowanie do czasu ustalenia poziomu znieczulenia

Zakresy znieczulenia podczas porodu

II okres porodu (bóle kroczowe)

• Zakres znieczulenia Th 10 - S 4

• Warunek podania - pełne rozwarcie szyjki macicy

• Nie podajemy opioidu

• W pozycji półsiedzącej 10 - 12 ml 0.25% bupiwakainy, 1 - 2 % lignokainy

• Pamiętaj o monitorowaniu parametrów życiowych

• Uwaga na objawy uboczne !

• Nie zapominaj o możliwości spadku ciśnienia szczególnie po porodzie (utrata krwi, blokada współczulna - znieczulenie, opuszczenie nóg po zeszyciu krocza - przemieszczenie się krwi)

• W pogotowiu efedryna, adekwatna terapia płynowa

• Jeżeli pojawi się świąd skóry - to skuteczny nalokson

• Nudności, wymioty - metoklopramid

• Popunkcyjne bóle głowy

• Wydłużenie lub zahamowanie II okresu porodu - rozwiązanie zabiegowe

Alternatywne metody:

• Znieczulenie CSE - podpajęcze (opioidy) w połączeniu z epiduralną podażą środka miejscowo znieczulającego

• Znieczulenie podpajęcze ( opioid z środkiem miejscowo znieczulającym)

• Znieczulenie wziewne (gotowa mieszanka tlen/podtlenek azotu 1/1)

• Znieczulenie dożylne: dolargan w bolusach, wlew PCA z remifentanylu, ketamina

1

Kurs kwalifikacyjny AiIT G.Wys.