Rozpoznawanie zapalenia wyrostka robaczkowego na podstawie oceny klinicznej i badań laboratoryjnych

  Inne

•

Postępowanie przeciwzakrzepowe u chorych z niedrożnością tętnic obwodowych
Siódma Konferencja American College of Chest Physicians poświęcona leczeniu przeciwzakrzepowemu i trombolizie

•

Nietypowe odmiany kliniczne czerniaka złośliwego

•

Profilaktyczne zastosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych u dorosłych

Ogłoszenia dla lekarzy •  Lymphomyosot^® - Leczenie oczyszczające po antybiotykoterapii

na podstawie: Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis
R.E.B. Anderson
based on the article from the British Journal of Surgery, 2004; 91: 28-37
Data utworzenia: 16.01.2006
Ostatnia modyfikacja: 17.01.2006
Zamów publikację Medycyna Praktyczna Chirurgia 2005/06

kupuję

zawierającą ten artykuł

Wprowadzenie

W przypadku chorego, u którego podejrzewa się zapalenie wyrostka robaczkowego, decyzję o leczeniu operacyjnym podejmuje się w oparciu o dane z wywiadu, z uwzględnieniem objawów stwierdzanych podczas badania przedmiotowego. Obraz kliniczny rzadko jednak jest typowy, co sprawia, że rozpoznania często bywają błędne. Nowe metody diagnostyczne, takie jak rozpoznawanie wspomagane programem komputerowym, stosowanie diagnostycznych skal punktowych, badanie cytologiczne płynu pobranego z jamy otrzewnej, laparoskopia diagnostyczna, scyntygrafia z zastosowaniem znakowanych leukocytów, ultrasonografia (USG) i tomografia komputerowa (TK) są kosztowne, a ponadto nie wszędzie i nie zawsze dostępne. Ich wartość stwierdzona w badaniach klinicznych nie zawsze znajduje potwierdzenie w codziennej praktyce. Dlatego nadal fundamentalne znaczenie ma ocena kliniczna chorego. Uważa się, że kluczowe dla rozpoznania jest dokładne badanie kliniczne obejmujące badanie per rectum. Badania laboratoryjne mają mniejsze znaczenie. Rzadko jednak oceniano przydatność diagnostyczną objawów klinicznych w porównaniu z badaniami dodatkowymi.

Wartość badania podmiotowego i przedmiotowego oraz badań dodatkowych zależy od częstości danej choroby oraz od rodzaju chorób występujących w badanej populacji. Najlepszym sposobem oceny różnych metod diagnostycznych jest objęcie badaniem takiej populacji, w jakiej metody te mają być stosowane. Ponieważ najważniejszym elementem postępowania z chorymi na zapalenie wyrostka robaczkowego jest podjęcie decyzji o operacji, najlepszą populacją do przeprowadzenia badań nad sposobami rozpoznawania zapalenia wyrostka robaczkowego są pacjenci przyjęci do szpitala z powodu klinicznego podejrzenia tej choroby. Celem niniejszej metaanalizy jest ocena wartości diagnostycznej następujących zmiennych: danych z wywiadu, zgłaszanych dolegliwości, objawów przedmiotowych oraz wyników prostych badań laboratoryjnych - na podstawie danych z badań klinicznych obejmujących wspomnianą grupę pacjentów.

Metodyka

Przeszukano bazę danych Medline pod kątem badań opublikowanych do 1. czerwca 2003 roku, przy użyciu stosownych zestawów słów kluczowych. Dodatkowo przeanalizowano piśmiennictwo zawarte w wyszukanych doniesieniach oraz zawartość bogatej biblioteki autorów. Z bazy Medline wyłoniono 1728 badań. Do analizy włączono jedynie badania obejmujące chorych przyjętych do szpitala z powodu klinicznego podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego. Wykluczono badania, których wyniki były niespójne i nie pozwalały na prawidłową analizę według przyjętego projektu, a także badania dotyczące wyłącznie dzieci; ostatecznie wybrano 24 badania.

"Złoty standard" i kryteria jakości

"Złotym standardem" diagnostyki zapalenia wyrostka robaczkowego jest rozpoznanie histopatologiczne. Założenie to ma jednak dwie wady. Po pierwsze, nie dysponujemy powszechnie akceptowanymi kryteriami histopatologicznego rozpoznania tego stanu, a po drugie, badania tego nie można przeprowadzić u chorych, którzy nie byli operowani.

Zapalenie błony śluzowej wyrostka robaczkowego można stwierdzić nawet u 30% osób, u których klinicznie nie rozpoznano zapalenia tego odcinka przewodu pokarmowego. Według niektórych badaczy jest to oznaka wczesnego stadium choroby, inni natomiast uważają, że rozpoznanie zapalenia wyrostka wymaga, aby stan zapalny obejmował całą grubość ściany wyrostka. Uważa się, że u chorych nieoperowanych, u których w trakcie dalszej obserwacji nie rozwinęło się zapalenie wyrostka robaczkowego, nie można rozpoznać tej choroby; natomiast wyniki badań epidemiologicznych oraz USG i TK wskazują, że samoistne ustąpienie stanu zapalnego nie jest wcale rzadkie. Różnice we wskazaniach do operacji oraz w zakresie histopatologicznych kryteriów rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego mogą mieć znaczący wpływ na liczbę zidentyfikowanych chorych, u których zapalenie ustąpiło samoistnie oraz tych, u których błędnie rozpoznano tę chorobę na podstawie minimalnych zmian histologicznych. Fakty te mogą w dużym stopniu niekorzystnie wpływać na wyniki badań. Natomiast zaawansowane zapalenie wyrostka robaczkowego ze zgorzelą lub przedziurawieniem jelita wymaga natychmiastowej operacji, a jego definicja nie budzi wątpliwości. Jest więc mało prawdopodobne, aby w tych przypadkach doszło do samoistnego ustąpienia stanu zapalnego lub by pozostały one nierozpoznane.

Metody statystyczne

W celu określenia przydatności diagnostycznej badanych zmiennych wykorzystano pole powierzchni pod krzywą ROC (receiver operating characteristic curve) i wskaźnik wiarygodności (likelihood ratio - LR). Metody te są lepszym sposobem opisywania i porównywania przydatności diagnostycznej słabych zmiennych niż czułość i swoistość. Krzywa ROC opisuje zależność pomiędzy odsetkami wyników prawdziwie i fałszywie dodatnich dla każdej z analizowanych w badaniu zmiennych. Obszar pod krzywą odpowiada zdolności rozdzielczej danej zmiennej. Gdy pole powierzchni tego obszaru wynosi 0,5 oznacza to brak jakiejkolwiek zdolności rozdzielczej, a gdy jest równe 1,0 - doskonałą zdolność rozdzielczą. Wskaźnik wiarygodności (LR) odzwierciedla wartość predykcji wyniku testu. Wskaźnik wiarygodności dodatniego wyniku testu (LR⁺) wskazuje na ile wynik dodatni zwiększa szansę wystąpienia określonego stanu klinicznego w porównaniu z szansą określoną przed przeprowadzeniem testu. Wskaźnik wiarygodności ujemnego wyniku testu (LR^-) wskazuje na ile wynik ujemny zmniejsza taką szansę. W warunkach prawidłowych, aby uznać, że test ma rzeczywistą wartość diagnostyczną LR⁺ powinno wynosić więcej niż 10, a LR^- mniej niż 0,01.

Wyniki

Jakość badań

Analizą objęto 24 badania, które spełniały przyjęte kryteria. Odsetek chorych, u których rozpoznano zapalenie wyrostka robaczkowego wynosił 26,7-60,6% (mediana: 41,0%). W 13 doniesieniach określono liczbę przypadków zapalenia wyrostka przebiegających z przedziurawieniem, których częstość wyniosła 3,7-28,6% (mediana: 17,4%). W 19 badaniach podano odsetek chorych, u których wykonano apendektomię mimo braku zapalenia wyrostka; wynosił on 5,2-42,2% (mediana: 20,1%). Większość badań miała charakter prospektywny i obejmowała kolejno przyjmowanych chorych. W jednym badaniu informacje zbierano w sposób retrospektywny; w 6 oceniano nie wszystkich chorych przyjmowanych do szpitala lub wykluczono część z nich z powodu braku odpowiednich danych. Dwa badania obejmowały wyłącznie chorych, u których dolegliwości trwały dłużej niż 12 godzin. We wszystkich badaniach z wyjątkiem jednego rozpoznanie potwierdzano histopatologicznie.

W 4 badaniach uwzględniono informacje dotyczące kryteriów rozpoznania histopatologicznego (np. naciek granulocytarny obejmujący błonę śluzową, błonę mięśniową lub wszystkie warstwy ściany wyrostka). W jednym badaniu wyniki wstępnej oceny histologicznej były weryfikowane przez patologa, który ich nie znał, ani nie był poinformowany o klinicznym rozpoznaniu przedoperacyjnym ustalonym przez chirurga. W 5 badaniach chorych, u których wykluczono zapalenie wyrostka robaczkowego i których nie operowano, poddano badaniom kontrolnym. Również w 5 badaniach chirurdzy oceniający chorego nie byli informowania ani o wynikach badań laboratoryjnych, ani o pomiarach temperatury ciała. W 4 badaniach osobno przedstawiono ocenę parametrów diagnostycznych w przypadku zaawansowanego zapalenia wyrostka robaczkowego. W przypadku 2 doniesień dane udało się częściowo uzyskać dzięki analizie wykresów.

Zdolność rozdzielcza testu

Największą zdolność rozdzielczą wydają się mieć zmienne związane z odpowiedzią zapalną (odsetek granulocytów w rozmazie krwi, odsetek komórek o polimorficznym jądrze, liczba leukocytów oraz stężenie biała C-reaktywnego [C-reactive protein - CRP]); w ich przypadku pole powierzchni pod krzywą ROC wynosiło: 0,75-0,78. Kolejna grupa to zmienne związane z podrażnieniem otrzewnej (objaw Blumberga, bolesność przy opukiwaniu, obrona mięśniowa) oraz zmiana lokalizacji bólu, dla których obszar ROC wynosił: 0,68-0,70. Podobny wynik uzyskano, gdy analizą objęto wyłącznie badania charakteryzujące się lepszą jakością metodologii.

Inne zmienne cechowały się słabą zdolnością rozdzielczą - w ich przypadku obszar ROC wyniósł <0,65. Pozbawiona zdolności rozdzielczej była bolesność stwierdzana podczas badania per rectum (pole powierzchni pod krzywą ROC: 0,51).

Wartość predykcji

Zapalenie wyrostka robaczkowego było bardziej prawdopodobne u osób, u których odnotowano silną odpowiedź zapalną, leukocytozę lub duży odsetek granulocytów w rozmazie krwi, duży odsetek komórek o polimorficznym jądrze oraz duże stężenie CRP. W tych przypadkach LR⁺ wyniósł: 2,39-7,09. Objawy otrzewnowe (obrona mięśniowa, bolesność przy opukiwaniu i objaw Blumberga) również okazały się zmiennymi ważnymi diagnostycznie (LR⁺: 1,99-2,96). Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego było mało prawdopodobne, gdy nie stwierdzano biochemicznych cech odpowiedzi zapalnej lub klinicznych objawów podrażnienia otrzewnej.

Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego powikłanego przedziurawieniem

W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego powikłanego przedziurawieniem liczba leukocytów i granulocytów oraz stężenie CRP charakteryzowały się większą zdolnością rozdzielczą niż w przypadku zapalenia wyrostka bez przedziurawienia (obszar ROC: 0,85-0,87; dla niepowikłanego zapalenia: 0,75-0,87). Leukocytoza i duży odsetek granulocytów w rozmazie krwi oraz zwiększone stężenie CRP były stosunkowo silnym czynnikiem predykcyjnym zapalenia wyrostka robaczkowego z przedziurawieniem (LR⁺ do 7,2). Przedziurawienie wyrostka robaczkowego było bardzo mało prawdopodobne u chorych, u których liczba leukocytów i granulocytów była mała oraz gdy stężenie CRP było mniejsze niż 10 g/l (LR^-: 0,11-0,20).

Wartość diagnostyczna wielu zmiennych rozpatrywanych równocześnie

Andersson i wsp. wykazali, że kombinacja zmiennych związanych z odpowiedzią zapalną ma taką samą zdolność rozdzielczą jak kombinacja objawów klinicznych. Niezależnymi czynnikami predykcyjnymi okazały się: płeć, objawy otrzewnowe i cechy odpowiedzi zapalnej. Hallan i wsp. wykazali, że te ostatnie zwiększały wartość diagnostyczną danych z wywiadu i badania przedmiotowego. Według Dixona i wsp. niezależnymi czynnikami predykcyjnymi były: bolesność w prawym dolnym kwadrancie brzucha, zwiększone napięcie mięśni powłok brzucha, obrona mięśniowa, objaw Blumberga, ból nasilający się przy kaszlu lub ruchach ciała, brak operacji w wywiadzie, ból rozpoczynający się w śródbrzuszu, prawidłowe oddawanie moczu, czas trwania bólu i płeć męska. Autorzy nie uwzględnili w badaniu zmiennych związanych z odpowiedzią zapalną.

W 5 badaniach autorzy analizowali wartość łącznego uwzględniania 2-4 objawów i zmiennych związanych z odpowiedzią zapalną. Zdolność rozdzielcza i wartość predykcyjna zwiększały się znamiennie gdy do schematu diagnostycznego włączano 2 lub więcej zmiennych.

Omówienie

Na podstawie niniejszej metaanalizy można stwierdzić, że każdy z elementów wywiadu, badania klinicznego i badań laboratoryjnych charakteryzuje się słabą zdolnością rozdzielczą i predykcyjną. Niemniej jednak, rozpoznanie kliniczne jest wypadkową informacji z wszystkich tych źródeł, a uzyskanie dużej zdolności rozdzielczej i predykcyjnej wymaga dokładnego zrozumienia względnej wartości poszczególnych zmiennych rozpatrywanych łącznie. W przeciwieństwie do powszechnie panujących opinii, proste i łatwe do przeprowadzenia badania laboratoryjne oceniające odpowiedź zapalną organizmu wydają się być co najmniej tak ważne dla klinicznego różnicowania, jak objawy zapalenia otrzewnej - zwłaszcza w odniesieniu do zaawansowanych postaci zapalenia wyrostka robaczkowego.

Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego jest mało prawdopodobne, gdy wyniki dwóch lub większej liczby badań laboratoryjnych oceniających odpowiedź zapalną są prawidłowe. Z kolei rozpoznanie to jest bardzo prawdopodobne, jeśli stwierdza się zwiększone wartości co najmniej dwóch parametrów w badaniach laboratoryjnych oceniających odpowiedź zapalną. Co interesujące, ból stwierdzany podczas badania per rectum nie ma żadnej zdolności rozdzielczej ani predykcyjnej. Nie można więc uznać tego badania za niezbędny element diagnostyki zapalenia wyrostka robaczkowego.

Wartość wielu zmiennych - ważnych pod względem diagnostycznym - była różna w różnych badaniach. Przyczyn takiego stanu może być kilka. Badanie kliniczne jest subiektywną oceną reakcji chorego badanego przez chirurga. Jest to proces, którego nie da się wystandaryzować. Poza tym, populacje chorych biorących udział w poszczególnych badaniach różnią się pod względem odsetka przypadków zapalenia wyrostka robaczkowego, w tym zaawansowanej postaci choroby.

W diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego należy uwzględniać łącznie dane kliniczne i laboratoryjne. Największą zdolnością rozdzielczą charakteryzuje się łączne rozpatrywanie: danych laboratoryjnych wskazujących na odpowiedź zapalną, objawów zapalenia otrzewnej i informacji o zmianie lokalizacji bólu. Właśnie te zmienne powinny być oceniane u chorych, u których podejrzewa się zapalenie wyrostka robaczkowego.

Opracował lek. Paweł Brudkiewicz
Konsultował prof. dr hab. med. Andrzej Wysocki

Komentarz

Problemy związane z rozpoznawaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nadal budzą żywe zainteresowanie na całym świecie. Wynika to z zadziwiająco dużego odsetka nieprawidłowych rozpoznań przedoperacyjnych, sięgającego - pomimo bogactwa współczesnych metod diagnostycznych - nawet 25%. Niedoskonałość metod rozpoznawczych powoduje, że znaczną liczbę chorych naraża się na zbędny zabieg i wszelkie jego skutki - zarówno wczesne powikłania, jak i coraz powszechniej opisywane późne następstwa, takie jak powstawanie zrostów otrzewnowych mogących powodować nawracające bóle brzucha, zrostową niedrożność jelit czy niepłodność kobiet, a także przepukliny pooperacyjne. Wreszcie, każda kolejna operacja wykonywana powodu innej choroby trwa u tych osób dłużej, a większe trudności techniczne wiążą się z niebezpieczeństwem uszkodzenia narządów jamy brzusznej. Poza aspektem czysto medycznym, wymienione problemy mają także wymiar ekonomiczny.

Z tych powodów w ostatnich latach nasilono poszukiwania takich metod rozpoznawczych (biochemicznych i obrazowych), które przyczyniłyby się do zmniejszenia odsetka nieprawidłowych rozpoznań przedoperacyjnych. Przedstawiona tu metaanaliza jest oparta na wiarygodnych, poprawnych metodycznie badaniach, określających wartość oceny klinicznej i badań laboratoryjnych. Autorzy podkreślają trudności metodyczne wynikające z tego, że w przypadku nieoperowanych chorych, u których ustąpiły objawy budzące podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, niemożliwe było ustalenie pewnej przyczyny tych dolegliwości.

Oceniając wartość badania klinicznego i badań biochemicznych, nie można zapominać, że rozstrzygające znacznie ma pierwsze z wymienionych. Decyzja o leczeniu operacyjnym nie może zapaść, gdy u chorego nie występują objawy kliniczne. Badania biochemiczne mogą więc służyć jedynie potwierdzeniu wyników badań klinicznych.

Warto zwrócić uwagę na nieoceniane przez Autorów postępowanie, polegające na kilkugodzinnej obserwacji chorych, u których podejrzewa się ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i powierzeniu decyzji o operacji odpowiednio doświadczonemu chirurgowi.[1,2] W ten sposób można ograniczyć odsetek błędnych rozpoznań przedoperacyjnych do około 10%. Przy wspomnianej wielkiej liczbie operowanych jest to poważna różnica, warta starań

---