Skierowanie na badanie profilaktyczne

………………….

^{Pieczątka zakładu pracy} ………………………

^{(miejscowość, data)}

1. Imię i nazwisko pracownika ...........................................................................................

Adres ........................................................................... PESEL ......................................

2. Rodzaj badania profilaktycznego: wstępne, okresowe, kontrolne (właściwe podkreślić), inne ..................................................................................................................................

3. Stanowisko lub stanowiska pracy^*

1. ...................................................................................................................................

2. ...................................................................................................................................

3. ...................................................................................................................................

4. Opis stanowiska pracy i wykonywanych czynności

(opisz: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania)

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Informacje dotyczące warunków pracy i narażeń zawodowych (właściwe podkreślić):

1. Czynniki szkodliwe:

a) prace w narażeniu na czynniki fizyczne:

- w hałasie: rodzaj hałasu ......................................................., natężenie ..............;

krotność NDN ............................................................, data pomiarów .....................;

- w narażeniu na wibrację: miejscową, ogólną, wyniki pomiarów ........................;

krotność NDN ............................................................, data pomiarów .....................;

- w narażeniu na promieniowanie: ..................................................... (podać rodzaj);

wyniki pomiarów ................, data pomiarów .............., strefa zagrożenia ................;

- prace w narażeniu na pył przemysłowy: .......................................... (podać rodzaj);

wyniki pomiarów ................, krotność NDS ....................., data pomiarów .............;

	Skierowanie na badanie profilaktyczne

………………….

^{Pieczątka zakładu pracy} ………………………

^{(miejscowość, data)}

1. Imię i nazwisko pracownika ...........................................................................................

Adres ........................................................................... PESEL ......................................

2. Rodzaj badania profilaktycznego: wstępne, okresowe, kontrolne (właściwe podkreślić), inne ..................................................................................................................................

3. Stanowisko lub stanowiska pracy^*

1. ...................................................................................................................................

2. ...................................................................................................................................

3. ...................................................................................................................................

4. Opis stanowiska pracy i wykonywanych czynności

(opisz: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania)

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Informacje dotyczące warunków pracy i narażeń zawodowych (właściwe podkreślić):

1. Czynniki szkodliwe:

a) prace w narażeniu na czynniki fizyczne:

- w hałasie: rodzaj hałasu ......................................................., natężenie ..............;

krotność NDN ............................................................, data pomiarów .....................;

- w narażeniu na wibrację: miejscową, ogólną, wyniki pomiarów ........................;

krotność NDN ............................................................, data pomiarów .....................;

- w narażeniu na promieniowanie: ..................................................... (podać rodzaj);

wyniki pomiarów ................, data pomiarów .............., strefa zagrożenia ................;

- prace w narażeniu na pył przemysłowy: .......................................... (podać rodzaj);

wyniki pomiarów ................, krotność NDS ....................., data pomiarów .............;

b) prace w narażeniu na czynniki chemiczne:

nazwa czynnika	wyniki pomiarów	krotność NDS	daty wykonania pomiarów

c) prace w narażeniu na czynniki biologiczne:

chorobotwórcze ...............................................................................................................

alergizujące .....................................................................................................................

d) praca w narażeniu na czynniki rakotwórcze:

..........................................................................................................................................

2. Czynniki uciążliwe:

praca:

• w pomieszczeniu, na otwartej przestrzeni;

• w mikroklimacie zimnym, gorącym;

• w oświetleniu naturalnym, sztucznym (żarowym, jarzeniowym, stanowiskowym), mieszanym;

• zmianowa, w porze nocnej;

• siedząca, stojąca, wymagająca chodzenia;

• na wysokości do 3m, powyżej 3m;

• przy obsłudze maszyn, wymagająca szczególnej sprawności psychofizycznej;

• wymagająca ruchów monotypowych kończyn;

• w wymuszonej pozycji ciała;

• wymagająca dźwigania, podnoszenia, przewożenia ręcznego ciężarów (taczka, wózek), podaj ciężar jednostkowy .............. i na zmianę roboczą ..............;

• wymagająca długotrwałego wysiłku głosowego (liczba godzin tygodniowo .........);

• niekorzystne czynniki psychospołeczne: odpowiedzialność i decyzyjność, narażenie życia, monotonia pracy;

• praca przy monitorze/-ach ekranowym/-ch (liczba godzin pracy ...........);

• inne ..................................................................................................................................

3. Praca bez określonego czynnika narażenia .........................................................

.........................................

(podpis osoby kierującej)

^* Proszę wskazać wszystkie stanowiska pracy, na których kierowana osoba będzie pracowała lub pracuje.

b) prace w narażeniu na czynniki chemiczne:

nazwa czynnika	wyniki pomiarów	krotność NDS	daty wykonania pomiarów

c) prace w narażeniu na czynniki biologiczne:

chorobotwórcze ...............................................................................................................

alergizujące .....................................................................................................................

d) praca w narażeniu na czynniki rakotwórcze:

..........................................................................................................................................

2. Czynniki uciążliwe:

praca:

• w pomieszczeniu, na otwartej przestrzeni;

• w mikroklimacie zimnym, gorącym;

• w oświetleniu naturalnym, sztucznym (żarowym, jarzeniowym, stanowiskowym), mieszanym;

• zmianowa, w porze nocnej;

• siedząca, stojąca, wymagająca chodzenia;

• na wysokości do 3m, powyżej 3m;

• przy obsłudze maszyn, wymagająca szczególnej sprawności psychofizycznej;

• wymagająca ruchów monotypowych kończyn;

• w wymuszonej pozycji ciała;

• wymagająca dźwigania, podnoszenia, przewożenia ręcznego ciężarów (taczka, wózek), podaj ciężar jednostkowy .............. i na zmianę roboczą ..............;

• wymagająca długotrwałego wysiłku głosowego (liczba godzin tygodniowo .........);

• niekorzystne czynniki psychospołeczne: odpowiedzialność i decyzyjność, narażenie życia, monotonia pracy;

• praca przy monitorze/-ach ekranowym/-ch (liczba godzin pracy ...........);

• inne ..................................................................................................................................

3. Praca bez określonego czynnika narażenia .........................................................

.........................................

(podpis osoby kierującej)

^* Proszę wskazać wszystkie stanowiska pracy, na których kierowana osoba będzie pracowała lub pracuje.

ZAP/Z/8.2 Strona 2 z 2 ZAP/Z/8.2 Strona 2 z 2