Rodzaj rehabilitacji istotny dla przebiegu zespołu rzepkowo-udowego
U kobiet z zespołem rzepkowo-udowym ćwiczenia mięśni obręczy biodrowej kończyny dolnej zmniejszają ból kolana szybciej niż ćwiczenia wzmacniające mięsień czworogłowy uda.
Hip Strengthening Prior to Functional Exercises Reduces Pain Sooner Than Quadriceps Strengthening in Females With Patellofemoral Pain Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Dolak KL, Silkman C, Medina McKeon J, Hosey RG, Lattermann C, Uhl TL. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Jun 7. [Publikacja przed drukiem.]
Streszczenie
Kontekst kliniczny. Przyczyną zespołu rzepkowo-udowego jest osłabienie mięśnia czworogłowego uda. W wielu pracach wykazano, że jego wzmacnianie przynosi istotne korzyści. Jednak stosowano w nich często ćwiczenia z obciążeniem nie tylko tego mięśnia, ale i mięśni obręczy biodrowej kończyny dolnej.
Cel. Ocena, która z metod przygotowania do ćwiczeń funkcjonalnych okaże się skuteczniejsza - wzmacnianie mięśni obręczy biodrowej kończyny dolnej czy wzmacnianie mięśnia czworogłowego uda.
Metody. Przeprowadzono randomizowane badanie kliniczne z udziałem 33 kobiet z zespołem rzepkowo-udowym, które podzielono na dwie grupy: stosujące ćwiczenia wzmacniające mięśnie obręczy biodrowej kończyny dolnej lub mięśnie czworogłowe uda. Oceniano nasilenie bólu, czynność i siłę mięśni oraz maksymalne momenty sił mięśni odwodzicieli uda, rotatorów zewnętrznych i prostowników kolana. Do wykazania różnic między grupami wykorzystano mieszany model analizy wariancji (ANOVA).
Wyniki. Po 4 tygodniach nasilenie bólu było mniejsze w grupie stosującej ćwiczenia wzmacniające mięśnie obręczy biodrowej kończyny dolnej (2,4 vs 4,1; p<0,05). W pierwszej grupie po 8 tygodniach stwierdzono 21% wzrost maksymalnego momentu siły odwodzicieli uda, w przeciwieństwie do grupy wzmacniającej mięsień czworogłowy uda, w której nie odnotowano zmian w tym zakresie. Ponadto w obu grupach po 8 tygodniach ćwiczeń wykazano zbliżoną poprawę w zakresie subiektywnej (p<0,006) i obiektywnej (p<0,001) oceny czynnościowej kończyny dolnej oraz siły rotatorów zewnętrznych uda.
Wnioski. Obie metody rehabilitacji łagodziły ból, jednak skuteczniejsze okazały się ćwiczenia wzmacniające mięśnie obręczy biodrowej. Ta metoda rehabilitacji może zapewnić wcześniejsze ustąpienie bólu w zespole rzepkowo-udowym niż ćwiczenia wzmacniające głównie mięsień czworogłowy uda.
Komentarz
Zespół rzepkowo-udowy powodujący ból przedniego przedziału kolana jest najczęstszą przyczyną zgłaszania się młodych sportowców do ortopedy. Stwierdza się go u ok. 9% aktywnych fizycznie osób. Przyparcie rzepki jest przewlekłym objawem przystosowania się stawu rzepkowo-udowego do zmienionych warunków biomechanicznych i może pojawiać się w szerokim przedziale wieku. Ból towarzyszący tej dysfunkcji stawu występuje najczęściej po jego stronie bocznej. Źródłem bólu mogą być nadmierne obciążenia stawu w wyniku aktywności sportowo-rekreacyjnej (biegi, skoki), nieprawidłowe ustawienie i trakcja rzepki, tkanki miękkie okalające staw oraz statyczne lub dynamiczne stabilizatory stawu.
W powyższym zespole ból wyzwala szybki wyprost kolana podczas pracy kończyny w zamkniętym i otwartym łańcuchu kinematycznym. Również długotrwałe siedzenie ze zgiętymi kolanami (kolano kinomana) może wyzwalać dolegliwości bólowe. Boczne przesunięcie toru ruchu rzepki wpływa niekorzystnie na chrząstkę szklistą. Testy czynnościowe wykonywane podczas chodu wykazują nadmierne zgięcie w stawie kolanowym podczas fazy podporu oraz zbyt wczesne oderwanie pięty w fazie odbicia. Badania zborności i ruchomości stawu wskazują na zwiększoną koślawość przy zginaniu kolana w zamkniętym łańcuchu kinematycznym
U pacjentów z zespołem rzepkowo-udowym występuje dysbalans siły mięśniowej powodujący złe dopasowanie trakcji rzepki i niestabilność stawu kolanowego. Jako przyczynę wymienia się m.in. osłabienie rotatorów i przywodzicieli stawu biodrowego. Kiedy wzorzec pracy mięśniowej (stabilizujący kolana) jest zaburzony, pojawiają się duże siły koślawiące kolano podczas zgięcia w zamkniętym łańcuchu kinematycznym. Potwierdzają to testy manualne siły mięśniowej (skala Lovetta) wskazujące na osłabienie rotatorów zewnętrznych i odwodzicieli stawu biodrowego. Przy koślawieniu kolana zmienia się na niekorzystne położenie linii, w której mięsień czworogłowy (głowa boczna i prosta) pociąga rzepkę, przez co zwiększa się oddziaływanie sił z boku, przy równoczesnym osłabieniu głowy przyśrodkowej (VMO - vastus medialis obliquus). Następuje wtedy przesunięcie rzepki ku bocznemu nadkłykciowi kości udowej i nadmierny ucisk struktur kolana. W konsekwencji powstaje stan zapalny oraz bóle podczas zginania kończyny.
Pierwszym zadaniem terapii jest zmniejszenie odczynu zapalnego (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, krioterapia miejscowa). Można również stosować leki wpływające na regenerację chrząstki. Najczęściej farmakoterapię łączy się z kolejnym postępowaniem polegającym na zwiększaniu siły zewnętrznych rotatorów i odwodzicieli poszkodowanej kończyny. Poprawę stabilizacji kolana uzyskuje się przez ćwiczenia ekscentryczne obręczy biodrowej. Stosowane są również ćwiczenia zwiększające siłę zginaczy i prostowników kolana (mięśnie kulszowo-goleniowe oraz mięsień czworogłowy, zwłaszcza mięśnia obszernego przyśrodkowego skośnego).Wykazano, że wzmocnienie siły zginaczy i bocznych struktur uda, mięśni czworogłowego i kulszowo-goleniowych usprawnia trakcję rzepki. Dodatkowo stosuje się różne metody tapingu (wzmacnianie stawów przy pomocy specjalnych opasek elastycznych lub hipoalergicznych taśm klejących poprawiających funkcjonowanie mięśni i odpływ limfy, zmniejszających obrzęki [kinesiotaping, kinesiologytaping]) i specjalne ortezy więzadła rzepki. W okresie rehabilitacji zalecane jest oszczędzanie stawu - zakaz wykonywania przysiadów, wchodzenia na schody, pływania żabką, aerobiku itp.
W medycynie sportowej leczenie zespołu rzepkowo-udowego podzielone jest na fazy. W pierwszej fazie (2-3 tygodnie) dąży się do zmniejszenia bólu spoczynkowego (0/10 - skala VAS) i najsilniej odczuwanego bólu (5-6/10 VAS) oraz zwiększenia siły mięśniowej. Cele funkcjonalne, tj. zdolność do wchodzenia i schodzenia po schodach oraz zdolność do siadania z pozycji stojącej i wstawania z pozycji siedzącej bez bólu. Uzyskuje się je po 4 tygodniach usprawniania. Zdolność do przebiegnięcia 3 km bez bólu uzyskuje się po 6 tygodniach realizacji programu fizjoterapii, a 5 km - po 8 tygodniach. Zazwyczaj po 6-8 tygodniach terapii najsilniej odczuwany ból powinien osiągać wartość 0-1/10 VAS, zaś w testach manualnych pomiaru siły rotacja zewnętrzna biodra powinna wynosić 5/5.
W leczeniu zachowawczym zespołu rzepkowo-udowego najważniejsze jest postępowanie fizjoterapeutyczne (niwelowanie dysbalansu siły mięśniowej obręczy biodrowej i stabilizatorów dynamicznych kolana). W zasadzie powinno się stosować kompleksowe ćwiczenia mięśni obręczy biodrowej oraz stawu kolanowego. W razie niepowodzenia wskazana jest interwencja chirurgiczna.