CHOROBY WEWNĘTRZNE

Wykład

Dr n. med. Tomasz Pilecki

• PODZIAŁ OZW (ACS)

• Zawał z uniesieniem ST (STEMI) - 42,3%ACS (EuroHeartSurvery)

• Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia ST( nonSTE-ACS) - 51,2 % ACS

1)Zawał bez uniesienia ST (NSTEMI)

2)Niestabilna choroba niedokrwienna serca (UA)

• Ostre zespoły wieńcowe bez zmian ST- 6,5%

• PRZYCZYNY OZW (ACS)

Pęknięcie niestabilnej blaszki miażdżycowej

Skrzeplina na blaszce w różnym stopniu redukująca

przepływ wieńcowy ± skurcz naczynia ± dystalna

embolizacja

Niedokrwienie (UA) lub martwica kardiomiocytów

(= STEMI lub NSTEMI)

• ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO-WAGA PROBLEMU

-USA- 1,5 mln/ rok-4.000/ dzień-3/minutę

-Polska- 70.000(55000)/rok-192/dzień-1/7,5minuty

• HISTORIA NATURALNA ZAWAŁU (AMI)

• Śmiertelność 33-50% do 30 doby u nieleczonych, z czego polowa umiera w ciągu 2 pierwszych godzin

• Aktualna śmiertelność do 30 doby w Europie: STEMI- 8,4%

• BÓL ZAWAŁOWY:

-bardzo silny( najsilniejszy w życiu)

-czas trwania> 20 minut

-charakter i promieniowanie jak w bólu wieńcowym

-najczęściej początek w spoczynku

-nie ustępuje po azotanach

-z towarzyszącym lękiem przed śmiercią i potami

• INNE PREZENTACJE ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO(AMI)

-maska brzuszna

-bezbólowy

-nasilenie niewydolności serca

-maska neurologiczna (udar, pobudzenie i nerwowość, omdlenie)

-znaczne osłabienie

-zator obwodowy

• KLASYFIKACJA KLINICZNA ZAWAŁÓW (ESC 2007)

• TYP 1-spontaniczny wtórny do niedokrwienia w wyniku pęknięcia/erozji nistabilnej blaszki

• TYP 2-wtórny do zwiększenia zapotrzebowania na tlen lub zmniejszenia dowozu (skurcz tętnicy, zator, anemia, arytmie)

• TYP 3-nagła śmierć sercowa w tym NZK przed pobraniem krwi lub przed oznaczeniem markerów zawału

• TYP 4A-związany z PCI

• TYP 4 B- związany z zakrzepicą w stencie

• TYP 5- związany z pomostowaniem tętnic wieńcowych (CABG)

• DIAGNOSTYKA OZW (ACS)

• Obraz kliniczny i wywiad

• EKG

• Markery martwicy ,zapalenia (CRP), zakrzepicy (D-dimery)

• Echo-2-D

• Koronarografia

• MARKERY ZAWAŁU

• Niepolecane- względne kardiospecyficzne:

1)CPK-MB - frakcja MB CPK (tylko w diagnostyce dorzutu zawału)

• Polecane- kardiospecyficzne:

1)sercowa troponina T (cTnT)

2) sercowa troponina I (cTnI)

• LECZENIE PRZEDSZPITALNE AMI:

-unieruchomienie chorego

-kwas acetylosalicylowy (ASA) 150-325 mg do ssania , lub 250 mg i.v. (nie stosować powlekanego!!!)

-tlenoterapia( gdy duszność lub niewydolność serca)

-przeciwbólowo (najczęściej morfina)

-beta-adrenolityk i.v. ( metoprolol, atenolol)

-fibrynoliza przedszpitalna( tylko w STEMI)

• LECZENIE STEMI

-pierwotna przez skórna interwencja wiencowa

-przeciwpłytkowo i przeciwzakrzepowo( ASA, klopidogrel, heparyny: UFH, LMWH; inhibitory GP IIb/IIIa)

-rewaskularyzacja( fibrynoliza, PCI, CABS)

-antyischemiczne (B-blokery, azotany organiczne)

-antydylatacyjne(ACEI)

-stabilizacja blaszki miażdżycowej( statyny)

• REWASKULARYZACJA CHIRURGICZNA TĘTNIC WIEŃCOWYCH (około 5% ACS)

• Pomostowanie tętnic wieńcowych (CABS) klasycznie z użyciem krążenia pozaustrojowego (tętnicze-tętnice piersiowe wewnętrzne głównie lewa i tętnica promieniowa, żylne -żyła odpiszczelowa, mieszane)

• Małoinwazyjne Pomostowanie tętnic wieńcowych (OPCAB)- bez użycia krążenia pozaustrojowego

• POWIKŁANIA AMI

• Zaburzenia rytmu (najczęstsza przyczyna zgonu!!!) i przewodnictwa

• Zaburzenia hemodynamiczne

-niewydolność lewej komory

-wstrząs kardiogenny

-zawał prawej komory

-wtórne do przyczyn mechanicznych: (pęknięcie wolnej ściany, przegrody międzykomorowej, mięśnia brodawkowatego, pseudotętniak)

• PREWENCJA WTÓRNA AMI

• Kwas acetylosalicylowy (ASA)

• Beta-adrenolityk kardioselektywny (B-bloker)

• Inhibitor reduktazy HMG-CoA (statyna)

• Inhibitor enzyme konwertującego (ACEI)

Ostre zespoły wieńcowe(OZW, ACS)