Elbląg, dnia ..................................

Sąd Okręgowy w Elblągu

V Wydział Cywilny Rodzinny

Plac Konstytucji 1

82-300 Elbląg

Wnioskodawcy: .........................................., zam. ..........................................................

(imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)

......................................, zam. ...........................................................

(imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)

WNIOSEK O ORZECZENIE SEPARACJI

Zgodnie wnosimy o orzeczenie separacji małżonków …………….……………………….

……………………………………. pozostających w związku małżeńskim zawartym w dniu

................……………..... w ............................... nr aktu małżeństwa …….………….……..

UZASADNIENIE

(w uzasadnieniu należy wskazać przyczyny wystąpienia o orzeczenie separacji) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .

.................................................

……………………………….

(własnoręczne podpisy

wnioskodawców)

Załączniki:

1. odpis wniosku,

2. odpis skrócony aktu małżeństwa.

Opłata stała od wniosku o separację wynosi 100 zł (uiszcza się w formie bezgotówkowej na rachunek bieżący dochodów Sądu Okręgowego:

Bank Polski

Oddział Okręgowy w Olsztynie

Al. Piłsudskiego 11/17,

10-959 Olsztyn

43 1010 1397 0025 6722 3100 0000

albo w formie wpłaty gotówkowej, bezpośrednio w kasie sądu lub w formie znaków opłaty sądowej o odpowiedniej wartości)

Jeżeli równocześnie z wnioskiem o separację strony wnoszą o zwolnienie od kosztów sądowych należy dołączyć do wniosku:

1. zaświadczenie o wysokości dochodów,

2. oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania stron - na druku urzędowym.

Uwaga:

Separację na zgodny wniosek małżonków sąd orzeka tylko wówczas, gdy małżonkowie nie mają wspólnych małoletnich dzieci.

---