Rozdział 8/4.

Kwestionariusz użytkowania, kontroli, nadzoru i konserwacji sprzętu ochrony

układu oddechowego

Formularz inspekcji sprzętu ochrony układu oddechowego
Wydział/ komórka przedsiębiorstwa	................................................................................................... ...................................................................................................
Użytkownik	................................................................................................... ...................................................................................................
Data ostatniej kontroli	...........................................
Nazwa ochrony	Maska ......................................................................................
Nr identyfikacyjny	...................................................................................................
Nazwa elementu kontrolowanego	Stan dobry	Do wymiany	Uwagi
Taśmy nagłowia			..................................................... .....................................................
Sprzączki			..................................................... .....................................................
Zawory wydechowe			..................................................... .....................................................
Zawór wdechowy			..................................................... .....................................................
Łącznik			..................................................... .....................................................
Wizjer			..................................................... .....................................................
Obejma wizjera			..................................................... .....................................................
Korpus			..................................................... .....................................................
Półmaska wewnętrzna			..................................................... .....................................................
Membrana foniczna			..................................................... .....................................................
Ogólny stan techniczny	Dobry	Do naprawy	Do zniszczenia
Sprawdził ..............................	Data ......................	Zatwierdził ......................	Data następnej kontroli ..............................