ZATWIERDZAM ………………………, dnia ………………200..

………………………………………………

pracodawca

KIEROWNIK WYDZIAŁU

……………………………………

WNIOSEK

o ukaranie pracownika za naruszenie przepisów BHP

1. imię i nazwisko………………………………………………………

2. dział /wydział/……………………………………………………….

3. stanowisko…………………………………………………………..

4. na czym polegało naruszenie przepisów……………………………

….........................................................................................................

……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

5. proponowany rodzaj kary……………………………………………

6. uzasadnienie wniosku……………………………………………….

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

7. Podstawa prawna: Art. 108, § 1 i 2 Kodeksu Pracy Dz.U. 21,poz.94

z późniejszymi zmianami oraz § 3 pkt. 4 Rozp. RM w sprawie służby

bezpieczeństwa i higieny pracy Dz.U. 1997r nr 109 poz.704

z późniejszymi zmianami.

……………………………….

Podpis wnioskującego