zgloszenie wypadku w drodze(1), BHP, Dokumentacja BHP, DOKUMENTY BHP


...................................................
................................................... ..................................., dnia .............r.

(imię i nazwisko poszkodowanego,
adres zamies
zkania)

Zawiadomienie o wypadku w drodze do/z pracy*)

Informuję, że uległam/em*) wypadkowi w dniu .................... r., o godz. ............. w drodze do/z*) pracy w następujących okolicznościach:
……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

(opisać przebieg zdarzenia, podać miejsce i czas wystąpienia zdarzenia)

Świadkami wypadku są:

1. …………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko) (adres zamieszkania)

2. …………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko) (adres zamieszkania)

W następstwie wypadku doznałam/em*) urazu, w wyniku którego lekarz orzekł moją niezdolność do pracy:

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

(opisać uszkodzenie organizmu, liczbę dni niezdolności do pracy)

Załączam kopie następujących dokumentów:

1. …………………………………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………………………………

(wpisać załączone dokumenty medyczne, np. z pogotowia ratunkowego, przychodni, szpitala oraz inne
np. protokół Policji, straży miejskiej lub innych organów)

……………………………………………..

(podpis poszkodowanego)

*) niepotrzebne skreślić



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
1 Zawiadomienie o wypadku w drodze, BHP NOWE, Nowy folder, DOKUMENTY Wypadek w drodze (ADEODATATA)
ZGLOSZENIE WYPADKU UCZNIA, BHP szkoła (yock), BHP
karta wypadku w drodze, BHP, karty
Karta wypadku w drodze, BHP, Wypadki
Karta wypadku w drodze, BHP
ZGLOSZENIE WYPADKU UCZNIA, BHP szkoła (yock), BHP
2 Zgloszenie wypadku w drodze do pracy i z pracy hhpb7jsm (2)
zgloszenie wypadku w drodze do z pracy
ZAWIAD~2, BHP NOWE, Nowy folder, Wzory dokumentów dotyczących zagrożeń, wypadków przypracy, wypadków
SPIS TRESCI, BHP NOWE, Nowy folder, Wzory dokumentów dotyczących zagrożeń, wypadków przypracy, wypad
3 Karta wypadku w drodze-2012, BHP NOWE, Nowy folder, DOKUMENTY Wypadek w drodze (ADEODATATA)
Karta wypadku, BHP NOWE, Nowy folder, Wzory dokumentów dotyczących zagrożeń, wypadków przypracy, wyp
AKTA WYPADKU ZRÓWNANEGO Z WYPADKIEM PRZY PRACY, DOKUMENTY BHP(1)
0025 - ZGŁOSZENIE AWARII MASZYNY-URZĄDZENIA, DOKUMENTY BHP(1)
Wypadek w drodze przykłady dokumentacji, BHP NOWE, Nowy folder, DOKUMENTY Wypadek w drodze (ADEODATA

więcej podobnych podstron